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医保基金监管的主要成效及当前重点工作 【精选推荐】

木木文档网 发表于:2022-12-07 11:10:08 来源:网友投稿

医保基金监管的主要成效及当前重点工作 医保基金监管的主要成效及当前重点工作文/陈良【摘要】基金监督工作成效主要体现在基金安全程度的提高上。从历史数据的比对看:1998年查处违规资金率高达20%;20下面是小编为大家整理的医保基金监管的主要成效及当前重点工作 ,供大家参考。

医保基金监管的主要成效及当前重点工作

  医保基金监管的主要成效及当前重点工作文/陈

  良

  【摘

  要】

  基金监督工作成效主要体现在基金安全程度的提高上。从历史数据的比对看:1998年查处违规资金率高达20%;2008年专项治理中查处违规资金率0.4%;2012年全面审计,违规资金率进一步下降到0.16%。按目前社会保险基金收支余的规模,违规资金率每下降0.1个百分点,就意味着减少近百亿的损失。违规率下降的数据表明,基金监督工作取得了明显成绩,是我国社会保障体系建设历史性成就不可或缺的一部分。

  【期刊名称】中国医疗保险

  【年(卷),期】2013(000)00【总页数】3基金监督工作成效主要体现在基金安全程度的提高上。从历史数据的比对看:1998年查处违规资金率高达20%;2008年专项治理中查处违规资金率0.4%;2012年全面审计,违规资金率进一步下降到0.16%。按目前社会保险基金收支余的规模,违规资金率每下降0.1个百分点,就意味着减少近百亿的损失。违规率下降的数据表明,基金监督工作取得了明显成绩,是我国社会保障体系建设历史性成就不可或缺的一部分。

  医疗保险基金是医疗保险制度平稳运行的基础,是人民群众的“救命钱”,党中央、国务院对医保基金的安全历来十分重视。各级人力资源社会保障部门社保基金监督机构认真贯彻落实党中央、国务院的部署,加大监管力度,为维护医疗保险基金安全作出了不懈的努力。

  一、主要工作

  (一)加强制度建设。2006年以来,针对社会保险基金管理出现的问题,一方面,研究制定加强社会保险基金管理监督的规范性文件,对严格执行基金管理政策法规、建立健全社会保障监督委员会工作制度、充分发挥主管部门职能作用、强化社会保险基金收支管理等作出了进一步规定;另一方面,加强机制建设,建立了社会保险基金要情报告制度,近5年来我司共收到要情报告107件,涉及违规基金近4亿元,并实时查实纠正。社会保险法的出台从顶层法律制度上对加强社会保险基金监督提供了权威性的支持,按照社会保险法中关于基金监督的相关规定,正抓紧制定相关配套规章。地方也针对本地情况积极出台相应监管制度,上海市颁布实施了《上海市基本医疗保险监督管理办法》。

  (二)健全监督机制。各级社会保险基金监督机构认真履行职责,充分发挥行政监督的主体作用,积极开展各项工作,较好地行使了监督职能。同时,大力加强与相关监督部门的协调配合,积极争取财政、审计、纪检监察等部门的支持,逐步形成主体监督和功能监督相结合的协同监管机制,推动完善社会保障监督委员会的工作机制,调动各方面积极性,参与基金监督,研究基金管理的重大事项,协调解决有关问题。

  (三)开展专项检查。为加强城镇职工基本医疗保险基金管理,规范基金使用,2010年至2011年在全国范围开展城镇职工基本医疗保险基金管理使用情况检查,采取了部级直查和地方组织检查的方式,取得较好成效。人社部组织对山西、黑龙江、江苏、海南、贵州、陕西、广西、云南等8省份进行了部级直查,查找了医疗保险基金使用和经办管理中存在的风险,促进了医疗保险定点医疗机构、零售药店和经办机构规范运行。

  (四)提升监督手段。为改变仅靠人工现场排查的传统做法,促进现场监督与

  非现场监督方式的结合,实现实时、动态监测和事前、事中、事后的全程监管,2007年,组织研发统一的社会保险基金监管软件,通过在江苏省泰州市试点,效果较好,并逐步推广。软件的应用为开展非现场监督提供了有效的信息化手段,从而提高了基金监管质量,更好地维护基金安全。各地也积极研究出台相关举措,上海市医保监督部门启动门急诊异常就医行为网上实时监控“慧眼”系统,实现了利用定点医疗机构实时交易和结算信息平台,建立网上预警机制,把医保监督的行动节点从事后提前到事中、事前监督,及时发现、制止和查处各种违法、违规行为。

  (五)利用社会力量。各地普遍设置举报电话,实行信息披露制度,加强舆论宣传,形成共同关心和维护社会保险基金安全的社会氛围,依靠社会力量参与社会保险基金的监督。一些地区采取政府购买服务的方式,聘请会计师事务所等社会专业机构参与监督检查。在对医疗保险基金的直查中,还从行业组织、大型医院和地方专业机构聘请了30多位专业人员,充分发挥他们的专业优势,重点参与对定点医院和药店的检查,有效解决了重点环节查证难的问题,增强了检查结论的公信力。

  二、主要成效

  基金监督工作成效主要体现在基金安全程度的提高上。从历史数据的比对看:1998年查处违规资金率高达20%;2008年专项治理中查处违规资金率0.4%;2012年全面审计,违规资金率进一步下降到0.16%。按目前社会保险基金收支余的规模,违规资金率每下降0.1个百分点,就意味着减少近百亿的损失。违规率下降的数据表明,基金监督工作取得了明显成绩,是我国社会保障体系建设历史性成就不可或缺的一部分。

  三、存在的问题

  通过对医疗保险基金的检查,发现实践中还存在大量损害基金安全的问题,包括:

  (一)欺诈骗保行为时有发生

  一是两定机构违规套取基金。医院违规的主要表现是:通过虚假住院、虚报费用等手段骗取基金;采取分解住院、挂床住院等方式套取基金,诱导本院职工违规住院骗取基金;将非医保项目串换成医保项目申报费用。药店违规的主要表现是,利用医保卡为参保人员套取现金提供方便,从中提取手续费。

  二是异地就医骗保。参保人员异地就医发生的费用需回参保地报销,一些患者借机利用虚假票据和报销凭证骗取基金,由于很难直接甄别,导致利用异地虚假发票骗保问题屡有发生。

  三是多头重复报销。城镇职工、城镇居民、新农合等不同医疗保险险种实行属地管理,且统筹层次较低,结算系统尚未联网,一些人乘机在各险种或地区之间重复参保、重复报销,在审核时很难发现,造成医保基金流失。

  (二)医疗服务不够规范

  一是医疗服务过度。主要表现在:检查不合理,包括无指征检查、重复检查,或滥用高档医疗仪器进行检查等;用药不合理,包括无指征用药、滥用抗生素、超量用药、门诊慢性病就医超量开药等;住院不合理,将可在门诊治疗的病人降低住院标准收治入院等。

  二是收费不符合规定。主要表现在:不同等次的医院都存在超标准收费、分解收费、无标准挂靠收费等现象;将检查化验项目、医用材料打包收费并纳入医保结算;有的医院不及时调整药品价格,借此多收费用;通过虚构项目、自定

  标准收取费用。

  三是内部管理薄弱。一些医疗机构存在医保管理制度不健全、未按协议规定配备医保人员等问题;未按规定对药品目录、收费项目库进行有效管理;将不属于医疗报销范围的外伤、车祸等纳入医保结算。

  (三)定点零售药店违规现象较普遍

  一是串换药品。向参保人员销售自费药品、保健品、生活用品、医药器械等,并换成医保药品名称结算医保资金,以吸引参保人员刷卡消费,获取不当利益;有的特殊病定点药店将非特殊病用药申报为特殊病药品结算。

  二是违反药品配售规定。普遍存在超量、重复、超适应症、超物价规定配售药品;部分药店处方管理不规范,存在无处方、编造处方销售处方药等问题,有的药店的处方主要由门店雇用的执业药师开具。

  三是医保管理不到位。一些药店未对医保药品单独建立进销存账,造成实际销售与医保结算对账困难;有的药店结算费用只传输药品总金额,不传明细数据;部分药店没有将购药流程、参保人员须知等上墙公示。

  四、当前重点工作

  (一)抓紧出台基金监督的配套规定。落实社会保险法关于建立健全社会保险基金监督管理制度的规定,起草《社会保险基金监管条例》,以行政法规进一步细化法律规定,对社会保险基金收支、管理和投资运营的监督内容、实施主体、检查程序、违法处理、纪律要求等作出具体规定。抓紧修改完善《社会保险基金监管规定》,并以此为基础研究制定《社会保险基金监督检查工作规程》,争取早日颁布实施,进一步对基金监管行为进行指导规范。

  (二)建立完善医保服务管理监控机制。抓紧出台《关于加强基本医疗保险医

  疗服务监控和管理的指导意见》,指导社会保险行政部门、经办机构和信息管理机构密切配合,以支付、使用环节为重点,加强医保基金监督,并把对医疗机构的监督延伸到医生。进一步细化、量化医保服务协议内容,对违反协议的由经办机构按规定处理。加强对骗保的打击力度,对侵害基金的由社会保险基金监督机构依法作出行政处理或处罚;涉嫌犯罪的移送公安机关。

  (三)开展社会保险基金社会监督试点。人社部确定吉林、福建、河南、广东、贵州、新疆等6省份作为第一批开展社会保险基金社会监督试点地区,其他各省也将选择有条件的市县开展试点,鼓励和支持社会各方面积极参与社会保险基金监督工作,推进建立行政监督与社会监督相结合的有效机制。下一步将做好宣传工作,让更多的医务工作者和广大参保群众都支持、参与医保基金监督,抵制和检举侵占公共利益的行为。

  (四)加强基金监管软件应用。

  针对医保基金管理运行中的风险点和薄弱环节,结合医保监控工作的实际需要,吸收地方开展医保实时监控的经验,加强基金监管软件监测应用,注重汇总分析和疑点研判。加强软件管理维护,针对医疗保险基金监管的特点进一步完善软件功能,为加强医保监控提供有力的数据来源支持。

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