【摘要】 2009年以来,我国医疗体制改革取得重大创新,确定了基本医疗卫生制度作为公共产品这一命题。本文在公共产品视角下,依据公共产品供给特性,并针对我国当前基本卫生制度供给方面的主要问题,提出建立复合的多元供给机制,充分发挥政府、市场和志愿组织等各供给方的积极性和提升基本医疗卫生制度有效供给的综合效率。
【关键词】 公共产品 基本医疗卫生制度 多元供给 社会福利 均等化策略
一、引言
长期以来,我国基本医疗卫生制度都存在供给短缺现象,而且累积出“养供”而非“补供”的严重偏差。拨经费“养供方”模式维护着公立医疗服务机构的垄断性,导致供给市场“劣币驱逐良币”。再者,我国基本医疗卫生制度中“无差别”供给政策进一步导致供给结构不合理。主要体现在基层单位供给“绝对不足”;相对于硬件建设的软件供给“相对不足”;由于性别、受教育程度、贫富状况等因素引起结构不合理,如对女性特别是贫困地区女性的医疗服务或救助供给严重不足。除此之外,缺乏对供给方的第三方监管也使医疗机构的透明度和社会公信力严重受损。
针对上述问题,我国新医改在理念创新方面取得重大突破。2009年4月6日,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》正式发布,要求以“人人享有基本医疗卫生服务”为根本出发点和落脚点,从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则,“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。
二、基本医疗卫生制度公共产品及供给特性
基本医疗卫生制度视为公共产品,其核心是“人人享有”,本质含义是“公平享用”,属于非竞争性的集体产品(Collective Goods),就其供给特性而言,私人提供是低效率的,将带来消费者利益和社会福利的净损失。特别是由于医疗市场信息严重不对称,市场化运作使得供给曲线和需求曲线的重回,医生或医疗机构作为供给方,同时又决定着患者对医疗产品和服务的需求,供需双方不能相互制约,市场均衡点可由供方随意决定,如此必然导致效率低下、福利损失。
考察我国医改30年的历史,基本医疗卫生制度供给的过度市场化,已经造成了医疗机构大处方频现、药品价格虚高、诊疗服务泛滥、重复建设严重等现象,这正是我国基本医疗卫生制度的过度市场化供给所造成的低效率甚至无效率的现实表现。因此,我国基本医疗卫生制度作为公共产品的有效供给研究已成为新医改的核心问题。
三、我国基本医疗卫生制度多元供给机制构建
有关公共产品的供给模式的研究,主要包括双主体参与供给论、三元主体合作供给论和多元主体互动供给论三个部分,其中多元供给模式越来越成为国际潮流。针对我国特殊国情和基本医疗卫生需求层次不同,采用政府、市场和志愿组织等多元供给机制,最大限度地发挥各供给主体的供给效率。
1、增加各级政府的投入,提高核心主体供给效率
基本医疗卫生制度的公共产品特性,必然使中央和地方各级政府成为供给的核心主体。根据《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)的通知》,三年内各级政府将投入8500亿重点支持五项改革,称之为“五个基本”,一是建立基本医疗保障体系,二是建立基本药物制度,三是健全基本的医疗卫生服务体系,四是健全均等化的基本公共卫生服务体系,五是推进公立医院改革试点。在宏观层次上,进一步协调8500亿投入比例,中央和地方的比例由27:73上升到4:6;补供和补需的比例为1:2;投入重点向中西部倾斜。同时,相应增加支持其他医疗卫生事业发展的资金投入,面向优抚对象的医疗补助经费、公费医疗经费和各级卫生行政部门的运行经费等等;推行有利于医疗卫生事业发展的优惠政策,包括对志愿去中西部地区乡镇卫生院工作的高校毕业生,由国家代偿学费和助学贷款或一系列税收优惠政策。
针对政府供给的“劣币驱逐良币”、“马太效应”等问题,中央和地方各级政府必须明确其投入责任、改革投入机制、加强绩效考核和问责制、强化第三方监督检查、提升信息化管理水平和优化管理手段,甚至通过建立和健全我国医疗卫生法律制度来规范和完善投资主体的责任,逐步提升公信力、提高供给效率。
2、引导民间资本的投入,完善市场参与模式
随着我国市场经济体制改革和公共事务复杂程度的深化,政府不可能对所有公共事务进行具体管理,不可能提供所有的公共产品,“政府失灵”造成了政府在许多公共产品供给中的力不从心,而民间资本具有市场灵敏度高、参与性强的优势。特别对于基本医疗卫生服务而言,具有可观的预期收益性和可市场化的特性,因此对于大量处于“游资”状态的我国民间资本来说就有相当的吸引力。因此,引入市场参与模式、引导民间资本投入基本医疗卫生服务、发展多种所有制形式的医疗机构成为必然趋势。
但在私人参与基本医疗服务公共产品提供中,政府必须负有三项基本责任:第一,政府要为公共产品的私人供给者提供制度的保障和激励。第二,在公共产品的私人提供过程中,政府必须对可能出现的某些负外部性问题进行规范制约。第三,政府必须对公共产品的消费者给予必要的保护。具体内容包括私人投资的财政补贴、税收优惠、第三方考核、信用评级、奖励或惩罚制度、末位淘汰机制、维护消费者权益立法、社会舆论监督等。这样,既能发挥民间资本灵活机动的优势,又能约束其私人利益最大化、社会效益低下的弊端,使其成为我国基本医疗卫生服务资金投入和医疗卫生服务水平综合水平提升的有利补充。发展多种所有制形式的医疗机构,满足消费者多层次、多样化的需求,在规范有序的基础上,开展公平竞争,最终提升我国医疗卫生服务整体水平和供给效率。
3、鼓励非营利组织的投入,推行志愿事业机制
公共产品所具有极强的排他性易引发“搭便车问题”,往往使得私人部门不愿意提供公共产品,一般由政府或者政府指定的部门来提供。此外,民间资本最大的特性是追逐利益最大化,但公共产品往往具有极强的公益性。因此,在基本医疗卫生制度的供给方面,非营利组织(NPO)相比政府部门和市场组织,表现出人性化、回应性及成本效益的巨大优势,可以起到拾遗补缺的作用。特别是针对基础设施和服务条件极其落后的我国中西部地区和老弱病残妇女儿童等社会弱势群体。
一般而言,志愿事业机制的运作包括以下两种方式。一是直接资助,即募集善款设立专项基金,直接向贫困患者提供资金资助。如救助白血病患儿的小天使基金、救助脑瘫儿童的天使之爱基金、救助先心病患儿的天使阳光基金、救助唇腭裂儿童的嫣然天使基金、救助失聪儿童的天使回声基金、救助下肢残疾儿童的奔跑天使基金等。二是转移资助,即募集医疗设备和药品,转赠定点医院和农村医疗机构,由定点医院和农村医疗机构为贫困患者提供免费救治。如“温暖中国——贫困肿瘤患者救治行动”,在全国设立了60家定点医院,并为每家定点医院捐赠了一台高强度聚焦超声肿瘤治疗系统,作为前提条件,定点医院承诺每年免费救治30至50名贫困家庭的肿瘤患者。可见,志愿供给的方式可以弥补政府和市场的不足,满足公众对公共产品的多样化需求,但也面临效果有限、商业化等问题。为充分发挥NPO在公共产品供给中的作用,还必须强调政府的赋权,推进非营利组织的“去行政化”工作,建立有利于公平竞争的制度环境。
4、协调城乡统筹发展,坚持均等化策略
在我国“城乡分割”二元体制下,上述三种供给模式的公共产品供给还是非均衡的。这种状况违背了效率原则。在“城乡统筹发展”目标模式下,作为公共产品的基本医疗卫生制度供给应坚持对城乡居民实行均等化的策略,此策略注重供需双方,缺一不可。
坚持均等化策略,从基本医疗卫生服务的供给方来看,均等化就是财政能力的均等化,其中公共财政必须发挥重要作用,例如中央政府通过转移性支付、调整公共支出比例、优化各级政府职能结构等方式方法来实现地方政府财政能力均等化(特别是对于经济落后的老少边穷地区的特别基本医疗服务补贴或者转移支付)。从基本医疗卫生服务的需求方来看,均等化就是全体社会成员满意度和生活质量的均等化,制定切实可行的标准将有利于满足均等化的需求,例如人均基本卫生服务经费标准(到2011年不低于20元)、全国妇幼卫生保健标准(免费为3岁以下婴幼儿做生长发育检查)、疾控和公共卫生预防标准(免费给15岁以下人群补种乙肝疫苗)、基本医疗保险服务设施范围和支付标准(完善患者在门诊和住院期间所需药品和诊疗服务、与诊疗和护理密切相关的生活设施如床位、电视、空调等)。需要说明的是,基本医疗服务的均等化绝不是平均化,更强调过程导向,是具有明确方向的连续性过程,而非纯粹的数量平均。特别需要在完善增量调整下的渐进性均等化服务,为贫困人口、低收入人群提供基本保障,缩小社会成员基本医疗卫生消费领域的差距,真正实现以人为本,促进社会和谐。
四、结束语
综上所述,作为公共产品的基本医疗卫生服务制度的供给有政府、市场和志愿组织等三种模式,但每一种都有一定的缺陷,应选择一种复合的制度安排,通过政府改革,构建由这三种模式合力实行公共产品供给的制度安排,坚持均等化策略,处理好公平与效率、政府主导和发挥市场化机制作用等关系,使不同公共物品供给模式有一个和谐共生、共同发展的制度环境,从根本上提高中国转型时期公共产品多元供给机制的有效性。
(注:此论文为三峡大学青年科学基金资助项目的研究阶段性成果。)
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