对照，操作时避开气管及大血管。测定弹性平均及弹性应变率比值。轻轻压迫探头，幅度1～2 mm，频率2次/s，压力曲线在±1之内，二维图像与弹性成像图像双成像模式。弹性成像分级：0级为红、绿、蓝色彩相间；病灶及周围组织绿色，内有点状、条状红色，为Ⅰ级；病灶绿色为主，散在蓝色，有条状、片状红色为Ⅱ级；蓝绿色相间，分布不规则，或者主要为蓝色，少量红色为Ⅲ级；病灶蓝色，散在绿色，无红色为Ⅳ级。
1.2.3 超声引导下细针穿刺细胞学检查 确定进针深度、角度，并进行体表定位。2%利多卡因1～2 mL局部皮下麻醉。负压抽吸穿刺，穿刺路线与探头表面长轴呈30°～40°。超声引导下，穿刺针进入目标，回拉针栓呈负压，避开神经、大血管、气管，选择病灶不同部位，进行取材，囊实性结节实性部分、钙化灶、囊壁等为重点取材位置。标本充足后，消除负压，拔除枕头，局部压迫止血。采集的标本涂片，固定。
1.3观察指标
以病理结果为金标准。观察不同检查方法的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值。敏感度：a/a+c，特异度：d/b+d，准确性a+d/a+b+c+d，阳性预测值：a/a+b，阴性预测值：d/c+d，a、b、c、d分别代表：真阳性、假阳性、假阴性、真阴性。
1.4 统计学方法
采用SPSS 15.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，采用Kappa系数分析超声诊断结果与病理结果的一致性，Kappa系数0.00～0.20表示极低的一致性，0.21～0.40表示一般的一致性，0.41～0.60 表示中等的一致性，0.61～0.80表示高度的一致性，0.81～1.00表示几乎完全一致。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1病理结果
162例患者病理诊断结果中39例为局灶性甲状腺炎，其中36例为桥本甲状腺炎，3例为亚急性甲状腺炎；123例为甲状腺微小癌。
2.2超声常规检查
常规超声包括二维超声检查及彩色多普勒超声检查，观察病灶部位、形状、大小、边界、内部回声、内部及周边血流情况等。局灶性甲状腺炎在二维超声下表现为不规则片状低回声，边界大多欠清晰，无明显包膜，内部回声不均匀（封三图2）。甲状腺微小癌常规超声下表现为结节样低回声，边界尚清晰或者欠清晰，内部回声不均（封三图3）。常规超声诊断结果与病理结果对比见表1。常规超声鉴别诊断局灶性甲状腺炎与甲状腺微小癌的敏感性为56.4%（22/39），特异性为91.9%（113/123），准确性为83.3%（135/162），阳性预测值为68.8%（22/32），陰性预测值为86.9%（113/130）。超声常规检查与病理结果诊断一致性Kappa=0.531，说明两者结果有中等一致性。
2.3超声弹性成像诊断结果
甲状腺正常组织弹性成像图主要为绿色。局灶性甲状腺炎成像以绿色为主，弹性分级：11例Ⅰ级，21例Ⅱ级，7例Ⅲ级。甲状腺微小癌成像主要为蓝色，弹性分级：7例Ⅰ级，15例Ⅱ级，74例Ⅲ级，27例Ⅳ级。参考资料，将2.29作为诊断临界点，低于2.29诊断为局灶性甲状腺炎，2.29及以上诊断为甲状腺微小癌。弹性成像与病理结果对照见表2。弹性成像鉴别诊断局灶性甲状腺炎与甲状腺微小癌的敏感性为66.7%（26/39），特异性为83.7%（103/123），准确性为79.6%（129/162），阳性预测值为56.5%（26/46），阴性预测值为88.8%（103/116）。弹性成像鉴与病理结果诊断一致性Kappa=0.771，说明两者结果有高度一致性。
2.4超声引导下细针穿刺细胞学检查
162例患者均行超声引导下细针穿刺细胞学检查，37例诊断为甲状腺炎，120例诊断为甲状腺微小癌，5例取材欠佳，甲状腺细胞量少，未能诊断。超声引导下细针穿刺细胞学检查与病理结果对比见表3。超声引导下细针穿刺细胞学检查鉴别诊断局灶性甲状腺炎与甲状腺微小癌的敏感性为89.7%（35/39），特异性为99.2%（122/123），准确性为79.6%（129/162），阳性预测值为89.7%（35/36），阴性预测值为96.8%（122/126）。超声引導下细针穿刺细胞学检查与病理结果诊断一致性Kappa=0.939，说明两者结果几乎一致。超声引导下细针穿刺见封三图4。
3讨论
甲状腺炎临床表现多种多样，因此甲状腺炎涉及甲状腺疾病的各个方面，需要与许多甲状腺疾病进行鉴别诊断，了解甲状腺炎的各种类型和临床特点具有重要意义。本病是一种自身免疫性疾病，在多数患者的血清和甲状腺组织内含有针对甲状腺抗原的抗体，主要有甲状腺球蛋白抗体（TGA）、甲状腺微粒体抗体（MCA）、甲状腺细胞表面抗体（FCA）、甲状腺胶质第二成分（CA2）等。前两者具有临床实用价值。正常人血清中甲状腺球蛋白抗体值为1∶32，很少超过1∶256，微粒体抗体值在1∶4以下；而在慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者的血清中，这两种抗体值可分别高达1∶2500和1∶640以上。目前，该病由于免疫耐受性遭受破坏所致，归纳起来有两点，一是靶器官因某种原因引起抗原性改变，使自已变成“非己”而加以排斥；另一是免疫活性细胞发生突变，抑制T细胞减少，B细胞失去抑制而更活跃，产生过量的抗体。当抗体抗原结合时，形成的抗原抗体复合体掩盖在甲状腺细胞表面，K细胞与之结合而受到激活。K细胞是一种杀伤淋巴细胞，具有抗体依赖性细胞介导免疫的细胞毒作用，激活后释出细胞毒，造成甲状腺细胞的破坏。此外，对这些免疫异常的发生也必须考虑到遗传因素，同一家族中半数的同胞兄弟姊妹抗体水平显著升高，并发生多起桥本病。Moens认为本病可能与人类白细胞HLA系统的DRW3和B8有关，这是先天性抑制T细胞的功能缺陷。尽管对本病的发病机制有了一些了解，慢性淋巴细胞性甲状腺炎的病因尚待进一步阐明。
桥本氏甲状腺炎起病缓慢，发病时多有甲状腺肿大，质地硬韧，边界清楚，部分患者可有压迫症状。初期时常无特殊感觉，甲状腺机能可正常，少数患者早期可伴有短暂的甲亢表现，多数病例发现时已出现甲状腺功能低下。病患常表现怕冷、水肿、乏力、皮肤干燥、腹胀、便秘、月经不调、性欲减退等。桥本氏甲状腺炎特征是自身抗原抗体反应导致的甲状腺功能改变。桥本氏甲状腺炎通常发病缓慢，病程迁延。典型的桥本氏甲状腺炎甲状腺肿大承诺弥漫性，坚硬的肿大，并且自身抗体阳性。桥本氏甲状腺炎超声表现多样，与淋巴细胞分布、浸润范围、纤维组织增生程度等有关[2，3]。甲状腺明显肿大，峡部显著，腺体回声降低，增粗，散在分布低回声及条带状稍强回声，呈不规则“网格”状[4，5]。CDFI显示血流信号丰富，回声越低的部位，血流越丰富，有“火海征”，中晚期血流信号可正常，伴有纤维化时，血供可显著减少，甚至完全消失[6，7]。
亚急性甲状腺炎典型的表现为甲状腺剧痛，通常疼痛开始于一侧甲状腺的一边，很快向腺体其他部位和耳根及颌部放散，常常伴有全身不适、乏力、肌肉疼痛，也可有发热，病后3～4 d内达到高峰，1周内消退，也有不少患者起病缓慢，超过1～2周，病情起伏波动持续3～6周，好转后，在数月内可有多次复发，甲状腺可较正常时体积增大2～3倍或者更大，接触时压痛明显。病后1周内，约一半患者伴有甲状腺功能亢进的表现，如兴奋、怕热、心慌、颤抖及多汗等；这些症状是由于急性炎症时从甲状腺释放出过量的甲状腺激素引起的，在疾病消退过程中，少数患者可以出现肿胀、便秘、怕冷、瞌睡等甲状腺功能减低表现，但这些表现持续时间不长，最终甲状腺功能恢复正常。急性甲状腺炎常常继发于上呼吸道感染，发病时，血清中的抗病毒抗体滴度会升高。甲状腺滤泡完整性被破坏，TH与碘化酪氨酸释放进入血液循环，血清T3及T4水平升高，出现甲状腺功能亢进，TSH不能增加放射性碘摄取，131I摄入率下降，积极治疗，能够在24 h内症状改善。典型的病例，结合实验室检查，容易诊断。典型的急性甲状腺炎超声声像图早期主要表现为甲状腺边界模糊，云雾状弱回声，回声不均，无明显边界，病灶与颈前肌无粘连，患者吞咽时可发现甲状腺相对与颈前肌有运动，探头加压出现明显压痛[8，9]。彩色超声显示病灶区域内血流信号稀少，杂乱，血流参数低速低阻，有甲亢症状者，甲状腺内血流也不增加；中期为疾病进展期，低回声可融合呈片状，低回声边界可变得较为清晰[10，11]。炎症进一步进展，炎性细胞可侵犯颈前肌群，甲状腺与颈前肌间间隙可消失，表现为弥漫性轻度粘连，与癌性粘连不同，患者做吞咽动作，甲状腺与颈前肌的相对运动消失。在恢复期，炎性细胞浸润，纤维细胞增生，病变区域减小，甚至消失。探头加压可无疼痛。CDFI显示无异常的血流信号。
超声弹性成像技术是利用超声探头将受压回声信号移动幅度实时形成能够反应组织硬度的彩色图谱，当发生病变时，病灶的弹性与正常组织间存在差异[12，13]。不同病理结构病灶间弹性也不同，从而帮助鉴别病变性质。即使对直径1 cm以下的微小病灶，超声弹性成像也具有较好的敏感性及特异性[14，15]。在本次研究中，用超声弹性成像技术鉴别诊断局灶性甲状腺炎与甲状腺微小癌敏感性为66.7%（26/39），特异性为83.7%（103/123），准确性为79.6%（129/162），阳性预测值为56.5%（26/46），阴性预测值为88.8%（103/116）。与病理结果诊断一致性Kappa=0.771，说明两者结果有高度一致性。其与病理的一致性高于常规超声。局灶性甲状腺炎的最高值与甲状腺微小癌的最低值之间有交叉。局灶性亚急性甲状腺炎组织硬度偏高，接近恶性病灶，与组织细胞、多核巨细胞形成肉芽肿有关，尤其病程长者，质地更硬[16-18]。甲状腺乳头状癌容易发生砂砾样钙化，增加病灶硬度，SR值增大，而滤泡癌分化相对较好，纤维成分相对较少，细胞成分多，质地相对较软，SR值相对较小[19，20]。
细针穿刺细胞学检查是有效的定性诊断方法，对于较小的或者位置较深的病灶，常常需要在超声引导下进行穿刺，能提高穿刺的准确率。超声引导下穿刺的次数较多，多角度取材，能够尽量保障取材。在抽吸标本的同时能够留取凝血组织块及图片送病理。该方法可快速准确定性诊断，尤其良心病变，避免不必要的手术治疗。在本次研究中，超声引导下细针穿刺细胞学检查对局灶性甲状腺炎及甲状腺微小癌的鉴别诊断与病理结果几乎一致。但该检查方法也有一些局限性。结节过小者，针吸穿刺并不是100%会得到诊断，是否成功与细胞病理学家经验、操作者经验、颈部解剖结构等有关。细胞学方法不能鉴别滤泡性甲状腺癌与乳头状癌，尤其是标本中含有大量滤泡及嗜酸细胞时。细胞学不能反映组织内膜细胞间的关系。本次研究中有5例患者标本取材不满意。对于不满意的患者，可重复取材，直到满意为止。
综上所述，普通超声对局灶性甲状腺炎与甲状腺微小癌的鉴别诊断与病理结果呈中度一致性，而超声弹性成像属于半定量检查，与病理结果具有高度的一致性，超聲引导下细针穿刺细胞学检查与病理学结果几乎一致，能够定性诊断。临床上可联合三种检查方法定性诊断。
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（收稿日期：2016-06-29）