[摘要] 目的 探讨胸段局部晚期食管鳞癌术后扩大野淋巴引流区预防照射的剂量学可行性。方法 回顾性分析该院2013年5月—2016年4月收治的23例胸段局部晚期食管鳞癌患者临床资料。放疗处方剂量为95% PTV 50/50.4 Gy，1.8～2.0 Gy/次，5次/周。结果 分析入组患者资料，胸部放疗常规危及器官剂量学参数：双肺V20为19.44%（12.12%～25.88%）、V30为7.18%（3.64%～11.87%）；胸胃V40为5.01%（0.63%～27.53%）；心脏V30为37.35%（7.4%～61.88%）、V40为13.02%（1.44%～37.53%）。全组患者中位PFS为30个月；1、3年OS分别为87.00%、49.00%。 结论 胸段局部晚期食管癌术后淋巴引流区预防照射是安全可行的。
[关键词] 食管肿瘤；放射疗法；调强；术后预防性照射；预后
[中图分类号] R73 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）10（b）-0088-03
[Abstract] Objective This paper tries to explore the dose feasibility of preventing radiation in the postoperative dilatation of the esophageal squamous cell carcinoma of the thoracic region. Methods The clinical data of 23 patients with local advanced esophageal squamous carcinoma treated in this hospital from May 2013 to April 2016 were retrospectively analyzed. The prescribed dose was 95% PTV 50/50. 4 Gy， 1.8 to 2.0 Gy/time， 5 times/week. Results Analyzed the data of patients eolled in the group， and the dosimetry parameters of organs at risk for thoracic radiotherapy were as follows： the median bilateral lung V20 was 19.44%（12.12% to 25.88%）， V30 was 7.18% （3.64% to 11.87%）. The median stomach V40 was 5.01% （0.63% to 27.53%）. The median heart V30 was 37.35% （7.4% to 61.88%） and V40 was and 13.02% （1.44% to 37.53%） respectively. The median PFS was 30 months， and the OS in one year and three years were 87.00% and 49.00% respectively. Conclusion Postoperative prophylactic radiotherapy for thoracic local advanced esophageal cancer were safe and feasible.
[Key words] Esophageal neoplasms； Radiotherapy； Intensity-modulated； Postoperative prophylactic radiotherapy； Prognosis
目前，胸段局部晚期食管癌主要的手术方式为食管肿瘤切除加两野淋巴结清扫。然而单纯手术切除后5年OS率仅20%～25%，术后区域淋巴结复发转移是主要的失败因素之一。食管肿瘤切除加三野淋巴结清扫可提高部分胸段食管癌患者总体预后。因此，回顾性分析该院自2013年5月—2016年4月收治的23例胸段局部晚期食管癌患者资料，均接受预防性三野淋巴引流区照射，现报道如下。
1 資料与方法
1.1 一般资料
方便选取符合入组患者共23例，KPS评分均≥70分。男20例（占87%），中位年龄60岁（48～72岁）。术后化疗者14例（占61%），手术至放疗中位间隔时间4个月（1.1～6.7个月）。见表1。
1.2 入组标准
①胸段食管癌开胸或胸腔镜两野淋巴结清扫R0根治术；②术后病理诊断为鳞癌且分期为局部晚期；③ KPS评分≥70；④无肝肾功能、血液学异常；⑤无心、肝、肾等重要器官病变。
1.3 放射治疗
患者取仰卧位热塑体罩固定后行增强CT扫描。图像上传至RayStation计划系统行靶区勾画。临床靶区（clinical target volume， CTV）勾画原则为：①胸上段：环状软骨下缘开始，锁骨上下区、瘤床、纵膈1～5区、7区及胃左淋巴引流区；②胸中段及下段：锁骨上下区、瘤床、纵膈1～5区、7区、胃左及 腹腔干淋巴引流区。计划靶区（planning target volume， PTV）在CTV的基础上外扩0.5 cm，根据解剖调整其边界。危及器官（OAR）包括咽喉、双肺、胸胃、食管、脊髓、心脏。采用6MV-X线三位适形调强放射治疗（IMRT）。处方剂量为95%PTV 50/50.4 Gy，1.8～2.0 Gy/次，5次/周。
1.4 疗效评价标准
该研究入组患者均为R0术后。放疗后1～2年内每3～6个月随访，3年后每6个月随访。该研究主要终点为安全性。次要终点为总生存期（OS）和无进展生存期（PFS）。各危及器官不良反应评价根据NCI 3.0标准。
1.5 统计方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，计数资料采用[n（%）]表示。总体PFS及OS采用Kaplan-Meier法计算。
2 结果
2.1 放疗计划剂量学参数结果
总体OAR剂量学参数结果：双肺V10中位47.36%（40.43%～59.76%）、V20中位19.44%（12.12%～25.88%）、V30中位7.18%（3.64%～11.87%）；胃V40中位5.01%（0.63%～27.53%）、Dmax中位50.57Gy（42.63Gy～54.97Gy），無剂量热点落在胃壁；心脏V30中位37.35%（7.4%～61.88%）、V40中位13.02%（1.44%～37.53%）。无严重放疗相关不良反应，详见表2。
2.2 随访及疗效
全组患者随访率访为96.00%，1例失访。全组患者中位PFS为30个月；1、3年OS分别为87.00%、49.00%。
3 讨论
我国食管癌局部晚期患者比例较高。由于食管淋巴引流错综复杂，胸段食管癌术后病理诊断为pN0者经免疫组化及分子生物学进一步检测，约40%存在淋巴结微转移[1]。因此，术后放疗应对锁骨上及纵膈等高危区行预防照射[2]。既往研究认为选择性淋巴引流区预防照射副反应较重[3]。该研究入组患者放疗靶区范围较大，但全组均顺利完成放疗。放疗后III度放射性肺炎1例，分析其原因为患者放疗后感冒导致上呼吸道感染，继而又发放射性肺炎加重；III度吻合口狭窄1例，其原因为该患术后曾出现吻合口狭窄，放疗再次致狭窄复发。该研究结果与既往文献报道相比，放疗相关副反应发生率并不高，原因在重要危机器官的受照剂量降低，如肺V20中位19.44%、V30中位7.18%，胃V40中位5.01%与文献报道相似[4]。因此，胸段局部晚期食管癌患者术后放疗，严格控制OAR受照剂量的同时可行预防性淋巴引流区照射。
局部区域复发是胸段食管癌治疗后的主要失败模式，该研究结果显示靶区内总复发率为39.1%，主要复发部位为锁骨区及上纵膈。据章文成等[5]回顾性研究结果显示胸上、中、下段食管癌患者的锁骨区复发率分别为37.5%、36.0%、30.6%，纵膈淋巴结复发率分比为84.0%、68.0%、43.0%。而腹腔淋巴结复发主要发生在胸下段食管癌或胸中段食管癌淋巴结阳性者，其推荐的靶区范围与该研究相同[6]。该研究结果优于文献报道，分析原因可能为靶区范围较大，常规包括锁骨及上腹部淋巴引流区，但仍需更多病例及更长随访期进行验证。
研究显示胸段食管癌术后放疗可提高患者的局控率和生存率[7]。该研究结果显示术后辅助放疗中位PFS为30个月，1年和3年OS分比为87.00%、49.00%。Xu等[8]回顾分析725例食管鳞癌患者临床资料，结果显示III期患者术后辅助放疗较单纯手术明显提高了3年生存率（47.9%：41.1%，n=0.043）。该研究入组患者III期占82.6%，由于总体随访时间短未得出5年生存率，而中位PFS及3年OS与文献报道相似。
综上所述，胸段局部晚期食管癌术后局部区域复发是主要的失败模式，术后辅助放疗可提高局控率及生存率。选择性淋巴引流区照射在严格控制危机器官受照剂量的情况下是安全可行的。但仍需更进一步的临床试验及更长期的随访结果。
[参考文献]
[1] 王洲， 刘相燕，刘凡英，等.N0期食管癌术后早期复发与淋巴结微转移的相关性研究[J].中华外科杂志，2004，42（2）：68-71.
[2] 王玉祥， 杨琼， 何明，等. III期胸段食管鳞癌根治术后的复发规律[J].中华肿瘤杂志，2017，39（1）：48-55.
[3] 罗毅君，李明焕，朱英明，等.食管鳞癌术后放疗研究进展[J].中华放射肿瘤学杂志，2016，25（8）：891-894.
[4] 杨劲松， 刘晓， 肖泽芬，等.pT2～3N0M0期食管癌根治术后3DCRT前瞻性II期临床研究[J].中华放射肿瘤学杂志， 2015， 24（1）：29-32.
[5] 章文成， 王奇峰， 肖泽芬，等.胸段食管鳞癌根治术后失败模式对放疗野设计的指导作用[J].中华放射肿瘤学杂志，2012，21（1）：38-41.
[6] 戴明明，吴三纲，郑华，等.胸段食管鳞癌根治术后区域淋巴结的复发模式[J].世界华人消化杂志，2014，22（28）：4237-4242.
[7] 徐靖，吴慧，卢晓旭，等.胸段食管癌术后预防性照射的预后分析[J].中华放射肿瘤学杂志，2015，24（1）：33-35.
[8] Xu Y， Liu J， Du X， et al. Prognostic impact of postoperative radiation in patients undergoing radical esophagectomy for pathologic lymph node positive esophageal cancer[J]. Radiat Oncol，2013，8（1）：116.
（收稿日期：2017-07-16）