[摘要] 食管癌患者相对5年生存率在过去的30年中得到了提高，这可能与手术技术提高、系统放化疗方案改进以及综合治疗不断被接受等因素有关。手术治疗目前仍然是食管癌主要治疗方案的组成部分。食管癌的多种手术方案可以归为经胸入路、经膈肌入路手术两类，主要矛盾在于经胸手术手术切除更广泛，与并发症和死亡率较少的经膈手术相比是否能达到更好的预后。先前已有大量关于这些争议的验证，结论是这两种手术的任一种方案都没有证实优于另一种，在经验丰富的术者操作下患者均取得了良好的短期效果。有关文献还提示，术者经验以及医院食管癌手术管理经验是手术并发症及死亡率重要影响因素，前者可能超过了不同手术方案的选择所产生的影响。经胸、经膈肌两种手术方案的手术结果相似。
[关键词] 食管癌；经膈食管癌切除术；经胸食管癌切除术
[中图分类号] R735.1[文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2011）12（a）-005-04
Meta analysis of comparison between transdiaphramatic and transthoracic for esophageal operation
GUO Jungang(review), GAO Yuping(proofreader)
Department of Cardiothoracic Surgery, Jiading Central Hospital, Shanghai201800, China
[Abstract] Relative 5 years survival rates for patients has improved over the past three decades, probably link to a combination of improved surgical outcomes, progress in systemic chemotherapy and radiotherapy, and the increasing acceptance of multimodality treatment. Surgical treatment remains a fundamental component of the treatment of localized esophageal adenocarcinoma. Multiple approaches have been described for esophagectomy, which can be thematically grouped under two major categories, either transthoracic or transhiatal. The main controversy rests on whether a more extended resection through thoracotomy provides superior oncological outcomes as opposed to resection with relatively limited morbidity and mortality through a transhiatal approach. After numerous trials have addressed these issues, neither approach has consistently proved to be superior than the other one, and both can provide excellent short-term results in the hands of experienced surgeons. Moreover, the available literature suggests that experience of the surgeonand hospital in the surgical management of esophageal cancer is an important factor for operative morbidity and mortality rates, which can supersede the type of approach selected. Oncological outcomes appear to be similar after both procedures.
[Key words] Esophageal cancer; Transhiatal esophageal resection; Transthoracic esophageal resection
食管癌在世界好发恶性肿瘤中排在第八位，高发地区与低发地区食管癌发病率差异很大。由于食管癌腺癌的发病率逐年增加[1]，本文拟对食管腺癌做一探讨。
由于全身化疗及放疗得到改进，接受综合治疗的患者逐渐增多，使得过去30年食管癌患者的生存率持续增加[2]，但是手术切除仍然是治疗局部食管腺癌的首选。关于食管癌的多种手术方法见诸报道，主要归纳为经胸入路、经膈肌入路两类。经胸手术主要通过剖腹联合剖胸路径（Ivor Lewis路径），其他选择包括左进胸或加颈部切口，单纯胸腹联合切口，或加颈部吻合的三切口（Mc Keown路径）；经膈肌入路，通过正中剖腹加左颈部切口。以上两种手术方案哪一种能够达到较好的短期和长期效果仍存在很大的争议。争论的中心在于是剖胸术取得的治疗效果更好，还是并发症和死亡率相对较低的经膈肌切除治疗更优。手术方案的决定取决于个人的偏好、外科医生的经验以及操作的舒适度。外科切除范围被认为是首要的，其次是手术的简便。本文就经膈肌与经胸行食管癌手术的疗效比较进行讨论。
1 经胸食管癌切除术
1.1 手术方法
与剖腹联合右进胸行胸内吻合相比，经胸食管癌切除术是最常采用的术式。经胸食管癌切除术最早于1946年被分阶段报道[3]，与其他术式比较而言，该术式是历史上的标准术式。左进胸或胸腹联合切口能够充分暴露远端食管，但是显露上端、食管中三分之一以及行胸内高位吻合比较困难。
Ivor Lewis 食管癌切除术，先行腹部正中切口进腹，充分游离肝左叶并将其向右翻转，充分游离胃并切断其附属血管，清扫上腹腔淋巴结。同时要保留胃网膜右血管和胃右血管作为胃代食管重建的血供。通过Kocher手法使十二指肠完全游离，经幽门吸引以减少胃内淤积，减少胃肠负荷[4-5]。以电刀切开右膈脚以便避免胃代食管通过纵隔）而受压。通常在关腹前行空肠造瘘术，然后重新摆胸部手术体位。选胸大肌外侧第五肋间右进胸，断奇静脉，分离胸内食管，整块切除食管周围组织并清扫纵隔）淋巴结。在保证切缘充分的情况下切断胸内近端食管，将胃食管交界和胃送入胸腔，以线性闭合器平行于胃大弯侧，以较小的曲度比例切除其基底部。Mc Keown术式选用三切口，先行右进胸，再使患者平卧位，行腹部和左颈部切口，最后行颈部食管胃吻合。
2.2 手术疗效
经胸路径理论上是更彻底的肿瘤手术，它能够直视下显露胸部食管，允许达到距离肿瘤更远的切缘及更广泛的淋巴清扫。然而胸腹联合切口的效果可能会因呼吸循环功能受影响而无法实施，尤其是并存肺疾病或心脏疾病的患者，另一个缺点为胸内吻合口瘘将导致灾难性后果，包括纵隔炎、脓胸，甚至死亡。三切口术式的改进有效地消除了胸内胃食管吻合的潜在并发症。
现在经验丰富的胸外科中心，胸食管癌切除的围术期死亡率在1.4%~9.0%[6-12]。报道的经胸食管癌切除患者的五年生存率大约为25%。这些报道包括采用不同手术方案不同数量的鳞状细胞癌及腺癌患者，其中对一些患者进行了辅助性治疗。
2 经膈肌食管癌切除术
2.1 手术方法
Turner 于1933年首先采用经膈肌食管癌切除治疗食管癌。在随后的几十年，由于全身麻醉的应用使得经胸手术路径更受偏爱，经膈肌手术因而未被常规采用。1978年，Orringer报道了最初的系列经膈肌钝性食管癌切除术，激起了外科同行们对该术式的兴趣。随着食管癌远端腺癌发病率的增加，这种容易通过膈肌裂孔完成的术式受到了外科医生的青睐。
腹部手术部分与所述的经胸路径相同，游离胃、切开幽门肌、空肠造瘘，电刀切开右侧膈肌脚进入纵隔，在直视下解剖远端及食管中三分之一段。沿左胸锁乳突肌前缘作颈部切口，暴露颈部食管。解剖颈部食管周围至胸廓入口以下，继续钝性解剖进入上纵隔，游离胸段食管上部，注意勿损伤位于气管食管沟内的喉返神经。剩下的隆突上水平的食管部分可通过食管裂孔钝性解剖完成。然后切断颈段食管，胃及连带的胸段食管通过腹部切口送达，如前所述用线性闭合器制作管状胃。管状胃通过纵隔后送到颈部切口，行食管胃吻合。虽然结肠和游离小肠袢也可以作为替代食管，但是大多数外科医生都认为食管癌切除后胃是最理想的替代[13-14]。
2.2 手术疗效
报道的经膈食管癌切除术后死亡率倾向于较经胸手术轻微下降，介于1.0%~7.5%[17-20]，而5年生存率大约25%，与经胸手术大体相当。Orringer等[21]报道了关于经膈食管癌切除术的大量经验，他们最近的报道包括2007年1 525例被诊断食管癌的患者，72%的患者所患为腺癌，其中38%的患者接受了新辅助化疗，5年生存率为29%。这些患者中，最近的一组944名患者的住院期间死亡率为1%，吻合口瘘发生率为9%，喉返神经损伤发生率为2%。这些结果与其他外科机构关于经膈食管癌切除术的报道相近。
3 关于经膈肌与经胸行食管癌切除术疗效比较的研究
3.1 两种手术方案疗效的Meta分析
Rindani等[15]所作的Meta分析中包括自1986~1996年44个系列几乎5 500例患者（表1）。他的统计分析是描述性的，而不是基于这些系列的本质，仅包括一个短期随访的小样本前瞻性随机试验。两组术后呼吸、循环并发症几乎一样，经膈组吻合口瘘及喉返神经损伤发生率较高，经膈组患者30天内死亡率是6.3%，经胸组患者的死亡率是9.5%，但是两组患者的5年生存率相当。
Hulscher等[16]所作的Meta分析中包括自1990~1999年55个系列研究超过7 527例的患者（表1）。6个是前瞻性对照研究，其中3个是随机的，所有研究的样本量均相对较小。这3个研究均不能证明在发病率、死亡率或长期生存率方面有显著差异[22-24]，对50个研究进行分析后提示总体发病率无显著性差异。经胸手术的失血量较多，肺部并发症、乳糜漏（2.4% vs 1.4%）和切口感染（27.7% vs 4.3%）风险较高。与前面的Meta分析相似，经膈肌食管癌切除的吻合口瘘及喉返神经损伤发生率较高。经胸手术患者ICU及普通病房住院日较长，住院期间死亡率也明显较高，而两者5年生存率无显著性差异。
一种手术方案是否优于另一种方案在外科医生中仍存在明显的争议。上述病例缺乏可比性，不能得出肿瘤治疗结果或术后发病率及死亡率上哪种手术方案有绝对的优势。
上述两个Meta分析通过对多个病例关于经膈肌与经胸行食管癌切除术比较的研究，论述了这个问题[15-16]。包括这些Meta分析在内的大多数研究都是回顾性的，其在手术技术的运用上及辅助治疗放满存在不一致性。然而上述两种手术方案结果非常相近。
表1经胸与经膈手术比较的Meta分析
3.2 关于两种手术方案比较的四组随机试验（表2）
其中三个试验，包括了前文所述的Meta分析，均不能得出确定的结论，限于每个试验的样本量都非常小，报道的两种手术方案结果比较无显著性差异[21-23]。Hulscher等[25]于2002年报道的第四组随机试验，提供了关于这个争议问题的Ⅰ级证据。220位患者被分入经膈肌手术组或颈部吻合的经胸手术组，经胸食管癌切除术过程包括切除胸导管、奇静脉、同侧胸膜和纵隔内食管周围组织，包括正规淋巴结清扫。经膈肌食管癌切除比经胸手术时间短（3.5 h vs 6.0 h），术中失血较少（1.0 L vs 1.9 L）。围术期发病率较小（肺部并发症，27% vs 57%；乳糜瘘2% vs 10%），机械通气、ICU住院时间及普通病房住院时间较短，然而两组患者住院期间死亡率无显著性差异（经胸组：4%；经膈肌组：2%）。虽然期望经胸手术有利于提高生存率，但是长期随访后发现，两组患者5年生存率无显著性差异（经胸组：36%；经膈肌组：34%）。经胸组中的个别亚组中有明显优势，1~8枚淋巴结阳性的患者无病生存率较高（64% vs 23%），肿瘤发生于食管远端的患者生存率较高（51% vs 37%），差异无统计学意义[26]。然而，第3期研究没能充分对这些亚组进行分析描述。
3.3 研究结果及分析结论
最近有一个根据监督、流行病学和结局预测等医疗保险关联的1992~2002年的数据[27]获得大样本的研究报道，发现经膈肌手术死亡率较低（6.7% vs 13.1%）。虽然观察发现经膈肌食管癌切除术后5年生存率较高，但是调整肿瘤分期、患者及提供的因素后，5年生存率无显著差异。
这些数据表明，围术期和肿瘤治疗结果没有因食管癌切除的手术方案受到明显影响。两者中的任何手术方案在有经验的外科医生手中都能获得可以接受的效果。
4 小结
理论上讲，外科医生和医院应当具有上述治疗食管癌的两种手术技能。一些患者或许能从其中一种手术方案获益。对于高龄或高危外科患者，他们的围术期康复比普通患者更为重要，经膈肌手术可能更有利。有证据（虽然不是Ⅰ级证据）表明，对于淋巴结受累较少的合适患者，经胸路径的生存率更高。另有文献提示，医生和医院的经验可能比手术方案方面的因素更重要。越来越多的证据表明，在有经验丰富的外科医生的大医院里接受像食管癌切除术这样复杂肿瘤切除手术的患者，其围术期的发病率和死亡率明显较低[28-29]。
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（收稿日期：2011-08-05）