【摘要】目的 探讨电视胸腔镜(VATS )辅助小切口手术在胸外科疾病治疗中的应用。方法 运用VATS辅助小切口行胸外伤、胸腹联合伤、脓胸及肺、纵隔、胸膜等疾病手术280例，其中胸外伤96例，胸腹联合伤58例，脓胸10例，自发性气胸多发肺大疱70例，肺叶良、恶性肿瘤34例，纵隔肿瘤7例，胸膜肿瘤5例，辅助小切口3～12cm。结果 术中出血50-800ml，平均150ml，胸腔引流时间1～10天，平均2．5天。术后住院5～20天，平均8天。无死亡病例。术后并发症发生率为5．36％(15／280)。结论 VATS辅助小切口手术在大部分胸外科疾病抬疗中是安全有效的方法，且操作简便，损伤小，费用不高。
【关键词】胸外科手术；小切口；胸腔镜检查
【中图分类号】R-0【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）08-0398-02
1998年5月-2007年8月，我科行电视胸腔镜(VATS)配合小切口手术280例，效果满意，无严重手术并发症，无手术死亡，操作简便，费用不高，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组280例中，男197例，女83例。年龄8～76岁，平均38岁。胸外伤96例(开放性损伤60例，闭合性损伤36例，胸腔内均有活动性出血及不同程度的肺破裂)，胸腹联合伤58例(58例胸部均为血气胸部胃网膜肠系膜撕裂伤22例，肝、脾、肾裂伤19例，胃肠穿通伤17例，其中12例合并膈疝)，脓胸10例，自发性气胸多发肺大疱70例，肺叶良、恶性肿瘤34例(肺结核球14例，肺炎性假瘤8例，原发性肺癌4例，肺转移瘤3例，肺错构瘤5例)，纵隔肿瘤7例(胸腺瘤4例，神经纤维瘤2例，畸胎瘤1例)，胸膜肿瘤5例。
1.2 方法 全组均采用全身麻醉，健侧卧位，单腔管气管插管。于腋中线第6肋间作一1．5cm的切口作为观察孔，在镜视下根据病变部位确定小切口位置及长度，如胸腔内有粘连，观察孔无法观察，则常于腋前线、腋后线之间第5肋间作长5cm的小切口，用手指紧贴胸壁分离至与观察孔互通并可入镜观察，在镜视下继续分离粘连并根据病变情况适当向前向后延长切口，以常规器械及普通腔镜器械能完成手术操作为宜。
1.2.1 胸外伤手术96例，开放性损伤可直接从原伤口入镜观察确定小切口位置，闭合性损伤则于腋中线第6肋间作观察孔，再确定小切口位置，切口应尽量靠近胸腔内损伤、出血部位，电凝、钛夹或缝扎止血，修补肺破裂口。
1.2.2 胸腹联合伤手术58例，在镜视下以常规器械经辅助小切口完成胸部损伤的修复，然后通过膈肌伤口探查腹部损伤的情况，吸净腹内积血，有时要扩大膈肌伤口，在胸腔镜冷光源照明下完成腹部损伤的修复，必要时使用腹部小切口辅助完成手术，缝合修补膈肌。
1.2.3 脓胸手术10例，观察孔、小切口应直达脓腔，如观察孔处粘连或未进入脓腔，则应根据CT定位先行直达脓腔的小切口，以手指紧贴胸壁分离至与观察孔互通，在镜视下清除脓苔，分块剥离脏、壁层纤维板，冲洗胸腔，然后止血并进行肺破裂修补。
1.2.4 自发性气胸多发肺大疱手术70例，肺大疱数量均在1O个以上，其中23例为2个以上肺叶病变，在镜视下以常规器械从基底部将各个肺大疱逐一缝扎。
1.2.5 肺叶良、恶性肿瘤手术34例，以常规器械行肺叶楔形切除。4例术中快速冷冻病理检查证实为原发性肺癌，及时将切口延长至12cm并稍作撑开，行肺癌根治术。
1.2.6 纵隔肿瘤手术7例，肿瘤最大径8cm，经观察孔确定小切口位置(切口应靠近病变部位)，以常规、腔镜器械完成切除手术，较大的肿瘤应放入无菌袋内取出。
1.2.7 胸膜肿瘤手术5例，切口应位于肿瘤边缘或肿瘤的对侧，以便于操作，以电凝钩及常规器械切除肿瘤。
2 结果
手术耗时5O～190min，平均ll0min。术中出血50～80Oral，平均150ml。术后置管时间1～10天，平均2．5天。术后住院5-20天，平均8天。全组无死亡病例。术后并发症：切口感染3例，经换药后愈合。术后持续漏气4例，均为肺大疱合并肺气肿的患者，分别置管引流5、7、7、10天后痊愈。皮下气肿5例，均自行吸收。肋间神经痛6例，予口服镇痛药物或肋间神经封闭处理，2周后症状减轻或消失。术后并发症总发生率为5．36％(15／280)。术后3个月复查胸外伤、胸腹联合伤患者恢复良好。脓胸l2例复张完全，30例复张80％，5例术侧肺复张60％。肺大疱、肺叶良恶性肿瘤、纵隔肿瘤、胸膜肿瘤随访6～ 12个月均无复发。
3 讨论
近十年来VATS随着器械及技术的日益发展、完善而在胸外科领域发展迅速，手术难度逐渐增大，适应证范围增宽，但由于部分相对较复杂的手术使用的辅助设备(如氩气刀、超声刀)、一次性耗品(如自动切割缝合器)费用较昂贵而未能在经济欠发达地区广泛开展。我们以胸腔镜辅助小切口进行手术，可用常规器械和内镜器械完成大部分手术操作，不使用昂贵的辅助设备及一次性耗品，从而减轻病人的经济负担。为了使术
侧肺萎陷以获得良好的胸腔镜观察和操作空间，VATS手术须采用双腔气管插管，这种麻醉技术较为复杂，准确调整气管插管花费时间较多[1]，且双腔气管插管亦较贵。而由于辅助小切口及常规器械，无须使肺陷，仅减少潮气量即可达到良好的显露效果，故我们均采用单腔气管内插管，亦可达到同等的手术要求，并降低费用。VATS辅助小切口时大部分病例不使用张胸器(本组使用6例)，仅以甲状腺拉钩牵拉，利用胸腔镜可移动的冷光源照明系统和高清晰度的监视器画面，可使术野得到良好的显露，并减轻切口造成的损伤。辅助小切口时使大部分操作可以常规器械在直视下安全、迅速、有效完成，从而缩短手术、麻醉时间。辅加小切口的胸腔镜手术接近VATS手术的创伤，并可以减少手术材料消耗，降低手术费用[2]。再者胸腔镜辅助小切口可使视野扩大，方便胸内粘连的分离处理，拓宽手术范围，扩大手术适应症。在屏视或/和直视下进行，手术更安全；因有足够手术空间和视野，可对各淋巴结施行清扫术；手术切除标本也便于从切口处取出，减少对肿瘤污染可能，符合肿瘤外科手术原则。
参考文献：
[1] 林少霖，王正，李标，等．电视胸腔镜手术处理血胸的利弊分析[J]．中国微创外科杂志，2002，2(5)：305—306．
[2] 曲家骐，高听，侯维平，等．预防胸腔镜手术并发症的体会[J]．中华胸心血管外科杂志，2005，21(2)：69—71．