摘要：目的 探讨急性肠梗阻的手术时机选择。方法 回顾性分析我院2008年12月～2013年12月收治的210例肠梗阻患者的临床资料。结果 92例因持续剧烈腹痛，保守治疗无效或出现腹膜炎体征，转开腹手术治疗，手术中发现16例患者已经发生肠坏死。术后刀口感染12例，2例因肠坏死或穿孔致严重腹膜炎，术后多器官功能衰竭死亡。非手术的患者中，有1例老年嵌顿疝患者，因循环衰竭入院后不久死亡，其他患者均痊愈或好转出院。结论 绞窄性肠梗阻不是肠梗阻手术治疗的唯一适应证，当急性肠梗阻非手术治疗72 h仍无效，应积极手术，防止肠坏死的发生。
关键词：肠梗阻；手术时机；治疗
肠梗阻是腹部外科常见的急腹症，起病急，发展快，诊断复杂，病死率高。肠梗阻对机体生理影响大，如果诊治不当，可能出现肠坏死，严重者可危及生命造成死亡。如果临床经验不足，往往导致肠梗阻延误手术，病死率较高。肠梗阻手术时机的选择一直是困扰腹部外科医生的一大难题。现将我院2006年12月～2013年12月入院治疗的210例肠梗阻患者的治疗情况分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料 所有肠梗阻患者中，男性133例，女性77例，男∶女为1.7∶1。年龄15～89岁，中位年龄52.5岁。均先采用非手术治疗，经1～3 d非手术治疗后92例转手术治疗。
1.2梗阻原因 病因明确的190例（90.5%），诊断粘连性梗阻122例，癌性梗阻28例，肠扭转16例，腹股沟斜疝嵌顿疝梗阻12例，转移癌肠梗阻5例，股疝3例，老年性肠套叠3例，血运性肠梗阻1例。病因不明确20例（9.5%）。
1.3 临床表现 主要有腹痛（96%）、腹胀（94%）、恶心（86%）、呕吐（75%）、停止排气（80%）、停止排便（88%），腹部有压痛（75%），反跳痛（15%）。听诊气过水声及高调肠鸣音（40%）。腹部平片：85%见气液平面，92%肠腔扩张。
1.4方法 所有患者均先采用非手术治疗，观察治疗过程中有92例因持续剧烈腹痛，保守治疗无效或出现腹膜炎体征，转开腹手术，保守治疗时间12～72 h。
手术方式：粘连松解术32例、小肠排列术3例、结直肠癌根治术及造瘘术26例、肠梗阻短路手术8例、腹外疝松解术12例、股疝松解术3例、肠扭转复位术5例、肠套叠复位术3例。92例手术中发现肠坏死并行肠切除术16例。关腹前应用大量温盐水冲洗腹腔，并放置引流管1～2根腹腔引流。
2结果
92例因持续剧烈腹痛，保守治疗无效或出现腹膜炎体征，转开腹手术治疗，手术中发现16例患者已经发生肠坏死。术后刀口感染12例，2例因肠坏死或穿孔致严重腹膜炎，术后多器官功能衰竭死亡。非手术的患者中，有1例老年嵌顿疝患者，因循环衰竭入院后不久死亡，其他患者均痊愈或好转出院。
3讨论
肠梗阻是腹部外科常见的急腹症，起病急剧，发展迅猛，肠壁易发生血运障碍，导致肠坏死肠穿孔，引发严重的腹膜炎，可导致患者感染或循环衰竭而死亡。肠梗阻的治疗方法主要有手术和非手术治疗两种，手术是治疗肠梗阻的重要手段，手术治疗目的是为了解除梗阻，去除病因，防止肠坏死的发生[1]。但手术后还会发生新的粘连，甚至更严重的粘连，对急性肠梗阻选择何种治疗手段，临床存在一些争议，许多医生习惯将患者的症状体征作为手术治疗的直接依据[2]，多主张先行非手术治疗，如有腹膜炎或绞窄症状及症状不能缓解时才采取手术的方法治疗。
非手术治疗的患者，经过禁饮禁食及胃肠解压，补液支持、维持水电解质平衡等治疗，密切观察病情变化，许多肠梗阻患者能够得到缓解。但是，非手术治疗方法存在不足，就是在非手术观察治疗期间，一部分患者的肠管因为长时间明显水肿及缺血，观察过程中已经发生肠坏死，转变为绞窄性肠梗阻，最终需要进行肠切除手术治疗。肠坏死易造成患者死亡，有文献报道，由单纯性转为绞窄性肠梗阻后，死亡率高达30%左右[3]。
肠梗阻的病理生理变化较为复杂，肠梗阻病情也是不断变化的，肠梗阻患者的观察与手术都应是动态的，根据病情的变化，选择合适的时机进行手术，对我们减少肠坏死的发生，降低肠梗阻的死亡率具有重要意义。我们治疗的210例患者，经保守治疗1～3 d后，118例患者腹痛缓解，92例因出现腹膜炎或腹痛不缓解而转手术治疗，其中16例患者已经发生肠坏死。我们认为一味强调保守治疗，过于相信肠梗阻能够自行缓解，观察时间太长，误判手术时机，易致肠坏死。单纯以腹膜炎体征的出现决定是否手术是不可取的[4]。肠梗阻的患者腹内或多或少存在一些问题，是否需要手术，何时手术，在临床工作中，手术时机的确是难以把握的。如何把握肠梗阻的手术时机成为治疗过程中的关键。总结治疗210例患者过程体会，认为下列情况，都应该果断行手术治疗，避免病情恶化：①绞窄性肠梗阻时，肠壁血液循环障碍，易发生肠壁缺血坏死，需要紧急手术治疗，是绝对的手术适应证。②粘连性肠梗阻约有10%～25%会发生肠绞窄，经1～3 d非手术治疗无效，梗阻症状不能解除，即使没有肠绞窄，也应抓紧时间进行手术治疗。对于反复发作者和梗阻症状不能完全解除者，需要手术才能解除肠壁间的粘连。③腹痛症状长时间不能缓解，或一度稍减轻又再度加重的。④腹痛频繁发作而且剧烈，解痉药不能缓解。⑤腹胀进行性加重者。⑥嵌顿性疝或绞窄性疝引起的肠梗阻。⑦部分患者梗阻的病因及部位不明确，也没有出现明确的肠绞窄的临床表现，经过严格的胃肠减压等保守治疗以后，症状无缓解趋势或趋于加重，这类患者的保守时间不宜过长，一般不超过48 h。⑧老年性结直肠肿瘤性肠梗阻，占老年梗阻原因的30%左右，多为闭襻性梗阻[5]。因为老年人体质弱，其体征和主诉不典型，病情容易恶化，应采取积极的态度。经短时间保守治疗以后，如症状无明显改善，也要积极手术治疗，不可盲目延长观察期限，错过手术良机。⑨肿瘤晚期转移引起的肠梗阻，会有广泛的腹腔转移，一般为多部位梗阻，完全性肠道梗阻多见，保守治疗效果不好，需要手术治疗，但手术治疗非常困难[7]。
综上所述，选择合适的手术时机是降低肠坏死的发生的关键。绞窄性肠梗阻不是肠梗阻手术治疗的唯一指征，急性肠梗阻在保守治疗72 h无明显效果，应及时把握手术时机，早期及时的手术处理是防止肠坏死或循环衰竭死亡的最有效的治疗手段。
参考文献：
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编辑/肖慧