[摘要] 从临床药师角度分析1例癌痛患者的治疗原则，应用药学理论和循证药学，与医师共同讨论治疗方案，并对方案进行评价与调整，实施药学监护。临床药师通过参与镇痛药物的剂量调整，及时发现临床药物治疗中需注意的问题，提出合理建议，为患者提供个体化治疗。
[关键词] 癌痛；剂量调整；药学服务；临床药师
[中图分类号] R735.31 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2012）01（a）-135-03
Practice and analysis of clinical pharmacists participation in the treatment of 1 patient with cancer pain
ZHU Yanqian1,2, BIAN Xiaojie1, GE Weihong2
1.Affiliated Drum Tower Hospital of Medical School of Nanjing University, Jiangsu Province, Nanjing210008, China; 2.School of Pharmacy, China Pharmaceutical University, Jiangsu Province, Nanjing210009, China
[Abstract] From the perspective of clinical pharmacists, the treatment principles for 1 patient with cancer pain are analyzed. With the application of pharmaceutical theory and evidence-based pharmacy, the treatment scheme is discussed together with the physicians, the scheme is evaluated and adjusted, and the pharmaceutical care is implemented. Through participating the dose adjustment of analgesic drugs, the clinical pharmacists timely discover the problems which need to be paid attention to the clinical pharmacotherapy, propose reasonable proposals and provide individualized treatment for patients.
[Key words] Cancer pain; Dose adjustment; Pharmaceutical care; Clinical pharmacist
随着医院药学的发展，临床药师的工作不再局限于用药咨询及血药浓度监测，跟随医生查房、为患者建立药历并及时为患者及医护人员提供药学服务咨询已成为了临床药师的日常工作。肿瘤内科药物品种繁多，作用机制复杂，临床应用问题多，适合开展临床药学工作，发挥临床药师作用。本文就1例癌痛患者镇痛治疗情况进行讨论，现报道如下：
1 病史情况
患者，女，40岁，因“反复腹痛3个月余，确诊十二指肠癌2个月余”入院。患者自2011年3月起上腹部剧痛伴阵发性腹部绞痛，胃镜下取十二指肠水平部组织活检提示低分化腺癌；PET/CT示十二指肠癌伴发全身多发肿大淋巴结（双侧颈部、双侧锁骨上下、双侧腋下、腹腔内肠系膜周、肝门区、胰头周、小网膜囊、腹膜后腹主动脉旁）及肝脏肿瘤转移。2011年5月患者出现恶心、呕吐，伴有腹部隐痛，与进食有关，呕吐物为食物残渣或水样物，入住南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤科进行对症及抗肿瘤治疗。
2 临床药师参与临床用药过程
2.1 病情分析
患者为十二指肠低分化腺癌Ⅳ期，伴发全身多发肿大淋巴结及肝脏肿瘤转移，已无手术意义，临床治疗以化疗及对症治疗为主。患者于2011年4月在外院接受2周期FOLFOX方案化疗，期间出现恶心、呕吐，伴阵发性腹部疼痛，给予止吐、止痛、解痉等对症治疗后缓解。本次入院后复查CT，对比治疗前，可见肝脏及腹腔内病灶均进展，病情评价进展（PD），故予更换方案继续化疗，同时给予镇痛、静脉补充营养等对症治疗。
2.2 化疗方案分析
由于进展期十二指肠癌对放、化疗均不敏感，且发病率较低，目前临床没有相应的治疗指南，一般参照胃肠道肿瘤化疗方案进行治疗。FOLFOX方案由奥沙利铂、5-Fu及亚叶酸钙组成，为最常用的胃肠道肿瘤化疗方案，适用于首次治疗的患者。对于晚期及复发转移的患者，可选用伊立替康，若不能耐受5-Fu持续泵入，还可选择卡培他滨口服维持治疗。本研究患者处于癌症进展期，曾行FOLFOX方案化疗，病情评价为PD，根据NCCN关于肠癌的治疗指南[1]，将方案更换为：奥沙利铂（100 mg VD d1，150 mg VD d8）+伊立替康（200 mg VD d1，100 mg VD d8）。
2.3 药师参与镇痛药物剂量的调整
随着病情进展，30%~40%的早期肿瘤患者出现癌痛，晚期肿瘤患者比例高达70%~90%[2]，严重影响患者生活质量和治疗效果。根据癌痛的三阶梯原则，慢性中重度癌痛主要选择阿片类药物。患者入院后诉腹部呈刀割样疼痛，肋骨处及腰部呈针刺样疼痛，口服60 mg盐酸羟考酮缓释片（奥施康定，12 h/次）及200 mg塞来昔布胶囊（西乐葆）bid，疼痛控制不佳。患者出现大便隐血（+），故停用非甾体抗炎药（NSAIDS）药物，将奥施康定剂量调整至80 mg，12 h/次。
两日后患者出现爆发痛2次，吗啡10 mg肌注缓解。2010年NCCN成人癌痛指南指出[1]：按时给药的阿片类药物剂量在给药结束时无法缓解疼痛时，应增加缓释阿片类药物的剂量，对于持续性疼痛，最好按时给予阿片药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。按指南规范，将该患者奥施康定口服剂量逐渐增至160 mg，8 h/次，但仍无法有效控制疼痛，每日出现爆发痛2~3次，肌内注射吗啡10 mg缓解。同时患者进食后恶心、呕吐症状较前加重，消化道造影提示十二指肠狭窄严重。
2010年NCCN成人癌痛指南推荐[3]：按时给予大剂量缓释阿片类药物仍无法控制短暂性急性疼痛时，可以考虑使用芬太尼经黏膜给药（锭剂、片剂、薄膜剂型等）。透皮贴剂给药是常用的无创给药途径，我院有芬太尼透皮贴剂（多瑞吉），芬太尼释放速度为25 μg/h，即4.2 mg/贴。临床药师认为，本研究患者十二指肠狭窄严重，进食后偶有恶心、呕吐，影响药物吸收，加用多瑞吉可在镇痛剂量相当的情况下，稳定芬太尼释放速率，保持血清浓度的稳定，并适当减少奥施康定口服剂量。根据Breitbart等[3]提出的剂量换算表（表1）可进行芬太尼与其他阿片类药物剂量的转换。
表1芬太尼透皮贴剂推荐剂量换算表
临床药师与医师共同研究，原镇痛方案口服奥施康定剂量为480 mg/d，相当于口服吗啡960 mg/d，疼痛控制不佳，应将剂量增至1 000 mg/d以上，按说明书换算为12贴多瑞吉。考虑实际情况，药师建议将奥施康定剂量调整至140 mg，8 h/次，并加用多瑞吉4贴外用，其中，奥施康定折合吗啡口服剂量840 mg/d，多瑞吉折合剂量240 mg/d，总剂量折合为1 080 mg/d。对症治疗后，患者每日爆发痛从2~3次减少至1次，疼痛较前好转，后家属同意转入镇痛科行蛛网膜下腔药物输注通道植入术。
3 药学监护过程
3.1 不良反应监测及应对
神经系统毒性、迟发性腹泻是该化疗方案的主要毒副反应，使用奥沙利铂、伊立替康联合化疗前，应告知患者避免食用冰冷食物或用冰水漱口，防止遇冷诱发和加重神经系统毒性[4]。同时，关注患者排便情况，必要时建议医生给予盐酸洛哌丁胺（易蒙停）止泻。
长期使用阿片类药物会产生便秘、恶心、呕吐、过度镇静及呼吸抑制等不良反应。便秘是使用阿片类止痛药最常见的不良反应[5]。对此，临床药师应建议患者增加液体摄入、增加活动量及食用含纤维素的饮食，建立和保持规律的排便习惯。同时，NCCN指南推荐[1]：在使用强阿片药物的同时开始给予缓泻剂（麻仁丸、乳果糖）可预防便秘的发生，保持大便通畅。对于重度便秘患者，必要时可行灌肠治疗。如患者出现恶心、呕吐等消化道症状，应及时与医生交流，使用盐酸甲氧氯普胺、维生素B6止吐。
3.2 药学监护
临床药师除了监测患者血常规、生化全套各项指标，在出现骨髓抑制、肝肾功能受损等不良反应时协助医生及时进行对症处理外，还应对患者及其家属进行镇痛药物的用药教育。其目的在于：①帮助患者了解治疗药物及疼痛的评估方式，有利于进行合理的疼痛评估；②帮助患者及家属理解控制癌痛的重要性，形成合理应用阿片类药物的意识，避免引起患者疼痛阈值增高，从而增加镇痛药剂量；③长期不规律的服用阿片类药物会引起一定的不良反应，成瘾性是主要不良反应之一[6]，药师应嘱咐患者注意用药的规律性，尽量每天在固定时间服用，保持较好的血药浓度，以达到良好的止痛效果，同时预防成瘾性的出现。
WHO制订的癌痛三阶梯止痛治疗原则[7]中要求：按阶梯、按时给药，做到用药剂量个体化，并注意具体细节。NRS 评分为7~9分的重度疼痛处于癌痛三阶梯的第三阶梯，推荐使用强阿片类药物。该患者入院NRS评分为7分，除进行用药教育外，还应嘱咐患者在按时用药后如果出现疼痛加剧，或无法有效控制的不良反应（如3 d未排便、意识模糊等），应及时告知，临床药师将与医生共同调整镇痛药物的使用，提供专业指导，改善患者生活质量。
4 总结
本研究患者为进展期十二指肠癌，伴有全身多发性转移，入院后诉腹部及腰部疼痛剧烈，NRS评分为7分，处于癌痛三阶梯的第三阶梯，给予阿片类药物对症治疗。由于该患者治疗期间出现十二指肠狭窄，进食后有恶心、呕吐，影响口服药物吸收，加用芬太尼透皮贴剂稳定血药浓度，并个体化滴定阿片类药物剂量，取得了一定疗效。控制癌痛是医务工作者的职责，应以高度的责任心为患者解除疼痛。在癌痛控制工作中，规范的三阶梯疼痛治疗方案和安全有效的用药剂量是控制疼痛的基础。同时，患者的情绪、文化背景、家庭状况等多种因素也关系到治疗是否有效。目前我院临床药师在肿瘤科的工作内容主要包括：①关注危重或特殊患者，分析用药特点及合理性；②对患者进行必要的用药教育，使患者了解化疗药物的不良反应，提高口服药物的依从性；③为医护人员提供治疗药物相关信息；④充分发挥自己的药学专业特长，参与复杂患者用药方案的制定；⑤与医护人员组成医疗团队，协助处理治疗期间出现的不良反应；⑥通过药物的疗效、安全性和经济性评价来综合考察用药方案的合理性。临床药师应在全面收集患者资料并评估患者疼痛程度的基础上，一方面协助医生进行阿片类药物剂量滴定、调整和维持，一方面发挥医务人员人性关怀的优势，表明自己将与患者及家属共同处理疼痛问题，对患者开展用药教育，最大限度地发挥药师服务的优势，利用自身的药学知识，配合医护人员进一步提高药物治疗水平，降低用药风险，从而提高用药的安全性和有效性，最大限度地提高患者生活治疗，努力实现临床药师的价值。
[参考文献]
[1] Anonymous. NCCN clinical practice guidelines in oncology-colon cancer guideline [OL]. 2011. .cn/qkpdf/yycy/yycy201201/yycy20120159-1.pdf" style="color:red" target="_blank">原版全文