【摘要】目的探讨耐多药结核（MDRTB）的临床特点,分析其耐药状况,并探索有效的防治对策。方法选择160例耐多药肺结核病人根据耐药情况进行统计学研究与回顾性分析。结果160例痰培养阳性患者经积极治疗后痰菌转阴率、病灶吸收率和空洞闭合率分别达到85.6％、68.3％和55.7％。结论耐多药肺结核病的发生多由不规则治疗所致,对其控制重在预防；加强合理有效的化疗和全程的督导治疗，必要时借助于外科治疗。
【关键词】肺结核；治疗；耐多药
近年来，随着全球结核病疫情不断回升，结核分枝杆菌高耐药性与耐多药的临床治疗十分棘手,成为结核病病情恶化导致死亡的重要原因。我国是结核病高发国,也是高耐药结核国家。肺结核的耐药病人病程长，治疗效果差、痰菌不易转阴,已经成为难治甚至不可治的疾病,对结核病控制规划的实现构成了严重的威胁。现将我院2003~2005年收治的160例住院肺结核病患者的耐多药情况进行统计分析如下。
1临床资料与方法
1.1一般资料160例临床病例选自(2003～2005年)我院收治的耐多药患者中,选择痰菌培养阳性的药敏试验中同时对含异烟肼(H)、利福平(R)至少2种或2种以上的耐多药肺结核患者完整资料,其中,男性98例(占61.3%),女性62例(占38.8%)；年龄15～83岁,平均(43±1.5)岁,病程1.5～30年,平均7.54年.初治病例45例,复治病例115例.其中咳嗽、咳痰106例,咯血50例,发热38例,畏寒或寒战9例,气急77例,乏力消瘦71例,夜间盗汗48例,胸痛31例,,肺部湿性啰音和/或干性啰音10例,合并肺部感染、慢性肺源性心脏病4例,合并药物性肝损伤、Ⅱ型糖尿病、溃疡性结肠炎各1例,因药物过敏、胃肠道反应等被迫停药3例。
1.2判定标准
1.2.1耐多药结核病(MDRTB)致病菌至少耐异烟肼(H)和利福平(R);或者虽然没有同时耐HR,但耐5种主要抗结核药物—H、R、吡嗪酰胺(Z)、链霉素(S)、和乙胺丁醇(E)中的3种或3种以上抗结核药物［1］。
1.2.2耐药性测定采用改良罗氏培养基,并按《结核病诊断细菌学检验规程》制定的标准［2］。
1.2.3疗效考核依据1982年结核病学术会议修订的《肺结核化学疗法》所制定的标准［3］,治疗3个月后,痰菌转阴,病灶明显吸收,空洞缩小为显效,6个月后,痰菌转阴,病灶有吸收,空洞略缩小为有效, 6个月后以上三项指标均无明显变化为无效,住院患者观察时间为6个月。
1.3治疗前耐药情况160例患者的耐多药情况如表1所示。
指耐RHS或RHE或RHP等；耐4药指耐RHSE或RHEP或RHSP等；耐5药以上指耐PHSET或RHSEP或RHSPET等。
160例肺结核病人,初治组中耐2种药以上者达31例,占68.9%,复治组中耐2种药以上者达50例占43.5％,两组间差异有显著性（P<0.05）。
1.4160例结核病人既往治疗情况如表2所示。
1.5治疗方案
上述所入选的160例耐多药病例,均于入院前3d内送检痰结核菌培养和耐药性测定,根据药敏结果,及其既往用药情况,个体之间差异, 以K、O、P三药联合为基础方案,在此基础再选用1～2种未应用过或3种以上的敏感药物联合用药。药物选择: 力克肺疾,吡嗪酰胺,1321Th(丙硫异烟胺),利福喷丁,氟喹诺酮类(氧氟沙星、左氧氟星、司帕沙星),氨基糖甙类(卡那霉素、丁胺卡那、卷曲霉素),对氨基水杨酸钠,克拉霉素及免疫调节剂(微卡、斯奇康,胸腺肽等)联合。用药期间除观察临床症状外,每月涂片检查痰结核杆菌、X线胸片变化、肝,肾功能、血,尿常规、3个月为一阶段记录药物的副作用。应用抗痨药物强化治疗至少3月或痰阴转,巩固治疗15～21月,总疗程18～24月.对耐药数目多,但肺功能尚可的患者,也可采用纤支镜介入或手术治疗。
2结果
2.1治疗后情况160例耐多药肺结核病人治疗后分析，见表3
2.2临床症状缓解情况 160例在治疗1个月左右其临床症状均显改善。35例低热消失;24例咳嗽明显减轻;12例咯血停止;体重均有不同程度增加。
2.3药物副作用情况治疗中出现不同程度的肝功能损害(ALT ,AST升高)20例,胃肠道反应43例,眩晕耳鸣2例。经对症治疗后,均症状缓解,坚持继续治疗。
3讨论
由于70年代初耐HSP的患者,在抗痨治疗中利福平、乙胺丁醇尚缺的情况下,联合使用其它几种敏感药治愈率达85%以上。当前，随着利福平和乙胺丁醇广泛应用，其耐药发生率不断升高,并出现多种耐药结核病例，给化疗带来较大困难。针对本院上述分析及治疗结果，现初步探讨MDRTB的防治对策。
3.1加强预防和管理MDRTB的产生,大多是由于治疗不当而引起［4］。本文表2的统计数据表明,MDR肺结核病人既往化疗中断(占46.3%)和不规则用药（包括化疗方案不合理） (占49.4%)为主，二者占95.7%，包括用单药、药物联合不适当、结核菌敏感药物种类不够、疗程不够和药物剂量不足等。因此,必须加强对病人实行全程督导短程化疗(DOTS)及管理,保证病人规律用药、合理治疗,以避免或降低耐药率。
3.2选择合理有效的治疗方案
我们对于已发现的MDR肺结核病人，必须参照WH于1997年组织Crofton等有关专家拟订的《耐药结核病处理指南》［5］，对病人实施最有效的治疗。在治疗过程中，应随时根据病人对所用药物的敏感情况，酌情调整用药，重新选择2种以上未用过的抗结核药物进行治疗,以期达到最佳效果。本组病人,由于采用了较合理、有效的化疗方案，使最终的治疗效果，不管是痰菌转阴率，还是X线(病灶吸收和空洞闭合)情况，都有明显的改善:痰菌转阴率、病灶吸收率和空洞闭合率分别达到85.6％、68.3％和55.7％。
3.3适当借助外科治疗如果我们仅单一地调整化疗方案，治疗效果有限。WHO于1997年组织Crofton等有关专家拟订的《耐药结核病处理指南》指出，当患者只对2～3种较弱药物敏感，而对其它抗结核药物产生或可能产生耐药时，应考虑手术；如果患者有一大的局限的空洞，仅有少量的其它病变，肺功能尚可，只有2～3种较弱的药物可用,也应尽量考虑手术［6］。
3.4设立专门机构，加强管理
耐药是综合评价控制结核病工作的指标之一，应设立专门机构,以负责MDRTB病人的治疗和管理等工作，对由于治疗不当而引起的MDRTB病人，要由专门机构进行认真评估；国家卫生主管部门应制订强有力的药物管理条例，以限制抗结核药物特别是二线备用药物的滥用，从而防止多耐药性结核病的发生。
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