【摘要】 目的：探討应用斜侧卧位+低压灌注+半截双“J”管拦堵在输尿管镜碎石术治疗输尿管中上段结石中的临床效果及安全性。方法：回顾性分析本院2016年1月-2017年9月收治并行输尿管镜碎石术的输尿管中上段结石患者120例的临床资料，根据患者选取的手术方式不同将其分为A组（n=27）、B组（n=30）、C组（n=34）和D组（n=29）。A组使用低压灌注+斜侧卧位，B组使用低压灌注+斜侧卧位+半截双“J”管拦堵，C组使用低压灌注+截石位+半截双“J”管拦堵，D组使用低压灌注+截石位。观察四组手术和住院时间、住院医疗费用、术后结石上移、术后1个月结石排净和手术成功率，以及术后并发症发生情况。结果：四组手术和住院时间、住院医疗费用比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。A、B、C组术后结石上移率均明显低于D组，手术成功及术后1个月结石排净率均明显高于D组，差异均有统计学意义（P<0.05）。其中，B组术后结石上移率均明显低于A、C组，手术成功及术后1个月结石排净率均明显优于A、C组，差异均有统计学意义（P<0.05）。B组术后并发症发生率均明显低于A、C、D组，差异均有统计学意义（字2=8.500，P<0.05）。结论：斜侧卧位+低压灌注+半截双“J”管拦堵在输尿管镜碎石术治疗输尿管中上段结石方面疗效均优于其他术式，且术后并发症少，值得临床推广。
【关键词】 输尿管结石； 输尿管镜碎石术； 低压灌注； 半截双“J”管； 斜侧卧位
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect and safety of oblique lateral position+low pressure perfusion+half double “J” tube blockage in the treatment of upper and middle ureteral calculi by ureteroscopic lithotripsy.Method：The clinical data of 120 patients with upper and middle ureteral calculi treated by ureteroscopic lithotripsy from January 2016 to September 2017 were retrospectively analyzed.According to the patient’s choice of operation，they were divided into group A（n=27），group B（n=30），group C （n=34）and group D（n=29）.Group A was given low pressure perfusion+oblique lateral position，group B was given low pressure perfusion+oblique lateral position+half double “J” tube blockage， group C was given low pressure infusion+lithotomy position+half double “J” tube blockage and group D was given low-pressure perfusion+lithotomy position.The operation and hospitalization time，hospitalization cost，the rate of upward movement of postoperative stone，the rate of stone removal after operation 1 month，the success rate of operation and postoperative complications were observed among the four groups.Result：There were no significant differences in operation and hospitalization time and hospitalization cost among the four groups （P>0.05）.The rate of upward movement of postoperative stones in group A，B and C were significantly lower than that in group D，the success rate of operation and the rate of stone removal after operation 1 month were significantly higher than those in group D，the differences were statistically significant （P<0.05）.The rate of upward movement of postoperative stones in group B was significantly lower than those in group A and C，the success rate of operation and the rate of stone removal after operation 1 month was significantly higher than those in group A and C，the differences were statistically significant （P<0.05）.The incidence of postoperative complications in group B was significantly lower than those in group A，C and D，the differences were statistically significant （字2=8.500，P<0.05）.Conclusion：Oblique lateral position+low pressure perfusion+half double “J” tube blockage by ureteroscopic lithotripsy in the treatment of upper and middle ureteral calculi is superior to other surgical procedures， and less postoperative complications，which is worthy of clinical promotion.
【Key words】 Ureteral calculi； Ureteroscopic lithotripsy； Low pressure perfusion； Half double “J” tube； Oblique lateral position
First-author’s address：Puning Huaqiao Hospital，Puning 515300， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.21.001
输尿管结石绝大多数来源于肾脏，从肾脏落入输尿管的结石可引起输尿管梗阻、扩张和积水，除了可引起剧烈疼痛外，还将危及患者肾脏，如不及时处理，可致肾功能进行性毁损以至完全丧失。当前治疗输尿管结石的首选方法是输尿管镜碎石术[1]，但该治疗方法可致部分输尿管中上段结石上移至肾盂或肾盏而导致输尿管镜碎石术失败[2]，需转求体外冲击波碎石术或经皮肾镜取石术等创伤较大的治疗方式[3]。为解决上述问题，本研究在输尿管镜碎石术中采用截石位+低压灌注、斜侧卧位+低压灌注、斜侧卧位+低压灌注+半截双“J”管拦堵、截石位+低压灌注+半截双“J”管拦堵四种不同方式，探讨哪一种方式最能够有效降低输尿管镜碎石术时的结石上移率及提高手术成功率，同时亦能减轻患者疼痛及降低医疗成本。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析本院2016年1月-2017年9月收治并行输尿管镜碎石术的输尿管中上段结石患者120例的临床资料，其中男69例，女
51例；年龄16～77岁，平均（48.4±11.2）岁。纳入标准：术前均行KUB、双肾CT、IVP确诊为输尿管中上段结石[4]；手术前均未使用解痉、排石等影响结石的位置及梗阻药物；均行输尿管镜碎石手术进行输尿管结石处理[5]；所有患者均自愿加入该治疗研究项目，并签署知情同意书。排除标准：输尿管下段结石；存在严重的肾功能不全及孤立肾；术前已行ESWL。根据患者选取的手术方式不同将其分为A组（n=27）、B组（n=30）、C组（n=34）和D组（n=29）。本研究通过医院医学伦理委员会审核，无违反伦理原则情况，并切实做好对患者的隐私保护。
1.2 手术方法 A组采用低压灌注+斜侧卧位，B组采用低压灌注+斜侧卧位+半截双“J”管拦堵，C组采用低压灌注+截石位+半截双“J”管拦堵，D组采用低压灌注+截石位。四组患者术中灌注压力及放置双“J”管的大小、位置均无显著差异；A、B组斜侧卧位的方向、大小均无显著差异。
常规采用硬膜外麻醉，如遇腰椎等疾病而不能行硬膜外麻醉时则采用全麻，采用德国Storz8/9.8输尿管硬镜、科医人60 W钬激光碎石机。首先，四组患者摆截石位后术野常规消毒、铺巾，在F4输尿管导管引导下在低压灌注下常规采用输尿管镜至输尿管结石下方。其次，A、B两组改为斜侧卧位（斜位即头高脚低位，斜角约30°～45°；侧卧位即向健侧倾转约40°），视情况用F4输尿管导管越过结石，抽吸上方积液，减少结石向上逃逸，退出输尿管导管，B组在安全导丝指引下置入合适长度半截F5双“J”管，退出导丝。第三，C、D两组单独碎石，其中C组配合使用半截双“J”管，D组术中不使用双“J”管。用弹道碎石和/或钬激光将结石自上向下逐渐击碎成小碎块或碎片，估计可自行排出，期间保持低灌注，间歇抽吸积液，保持视野清晰，将结石完全击碎[6]。四组患者术后均留置双“J”管一根，术后复查腹部平片（KUB）了解结石上移情况。术中发生结石上移的患者，术后均给予排石药物促排石治疗，术后1个月复查KUB了解结石排净情况。
1.3 观察指标与判定标准 （1）记录四组手术和术后住院时间，以及住院医疗费用。（2）记录四组术后恢复情况，包括结石上移、手术成功，以及术后1个月结石排净率。结石上移判定标准：碎石前整个结石或者碎石过程中较大结石碎块（最大直径≥0.5 cm）上移至肾盂或者肾盏中；碎石成功：结石完全被击碎并且无明显残留，包括输尿管结石上移至肾盂或者肾盏中，在输尿管镜下成功碎石；结石排净：术后1个月復查腹平片，并与术前腹平片比较，无原结石残留为结石排净[7]。（3）记录四组术后出现双“J”管梗阻、尿路感染、血尿、膀胱痉挛、尿液反流并发症情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，多组间比较采用F检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 四组患者的一般资料比较 四组患者的性别、年龄、结石部位等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
2.2 四组患者的手术和住院时间、住院医疗费用比较 四组患者的手术和住院时间、住院医疗费用比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 四组术后恢复情况比较 A、B、C组术后结石上移率均明显低于D组，手术成功及术后1个月结石排净率均明显高于D组，差异均有统计学意义（P<0.05）。其中，B组术后结石上移率均明显低于A、C组，手术成功及术后1个月结石排净率均明显优于A、C组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4 四组术后并发症发生情况比较 B组术后并发症发生率均明显低于A、C、D组，差异均有统计学意义（字2=8.500，P<0.05）；A、C两组术后并发症发生率与D组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。
3 讨论
输尿管镜碎石技术是近10年泌尿外科兴起的新型技术，特别是采用微创手段经输尿管钬激光碎石术，通过脉冲式放射高能激光团，在有效碎石的同时，避免了对周围组织的损伤。在输尿管镜碎石术中，以往临床多采用的术式是低压灌注+截石位，降低输尿管镜进水灌注压，减小对肾盂的压力。但临床实践中经常出现结石上移的情况，导致碎石失败。为防止输尿管镜下碎石术中输尿管结石上移的情况发生，许多方法被临床工作者所采用，如术前、术中使用利尿剂[8]，术中通过输尿管导管向肾盂内注水[9]，减小碎石时钬激光的能量[10]，间断控制水流灌注或者减小灌注压力等，但临床实践显示，术前、术后使用利尿剂对于输尿管本身存在狭窄的患者排石效果欠佳；输尿管导管注水的方式在操作过程中容易直接将输尿管内结石顶入肾盂；减少钬激光功率在使用过程中碎石效果欠佳，导致手术时间延长，增大钬激光功率对周围组织损伤较重，术后血尿发生率较高。另外，输尿管气囊导管、利多卡因凝胶、英诺伟TMIVX-SCl0封堵器、真空负压吸引装置也在临床上被用于减少术中结石上移的发生[11]，但这些方法在有效地防止术中结石上移的同时也存在各自的不足：利多卡因凝胶在术中容易被灌注的液体冲走而失去作用；英诺伟TMIVX-SCl0封堵器在使用的过程中要求输尿管镜的操作通道不能偏小[12-13]；而真空负压吸引装置可能因为真空压力过高而使输尿管管腔的塌陷，影响碎石效果。
过去在微创输尿管镜碎石术中采用的是截石位和斜侧卧位，缺乏对两种研究方式的比较，另外，低压灌注在碎石术中已经得到了广泛的应用，其能够有效防止术后尿路感染、脓毒败血症的发生；但术中采用双“J”管拦堵技术对于手术效果业内存在较大争议。本研究回顾性分析结果显示，采用低压灌注+斜侧卧位+半截双“J”管拦堵患者的术后结石上移、手术成功、术后1个月结石排净率均优于其他三组；在并发症方面，采用低压灌注+斜侧卧位+半截双“J”管拦堵的患者也明显少于其他三组，证明低压灌注+斜侧卧位+半截双“J”管拦堵能够有效减少术后结石上移率，降低并发症。可能原因分析如下：（1）常规的截石位手术时，肾盂中轴线走向是由前向后下，与人体冠状面呈30°角，肾盂开口位置高，输尿管镜碎石时在撞击、灌注水流冲击下可导致结石上移并坠入肾盂深处，脱离输尿管镜视野，导致碎石失败[14-15]。（2）采用斜侧卧位进行输尿管镜碎石术的优点在于：体位容易摆放，对于老年患者依从性较高；术中呼吸比较容易观察，可以不需要全麻，较容易开展和推广，费用低[16]；结石因重力作用，碎石过程向上移动幅度明显减少[17-18]。（3）术中应用半截双“J”管拦堵可使得碎石块不易往上方弹跳逃逸，同时低压灌注，使得肾盂内处于低压状态，减少尿路感染、血尿的风险[19-20]。将斜侧卧位、半截双“J”管拦堵、低压灌注在术中有机结合，明显提高碎石成功率。
综上所述，本研究回顾性比较四种不同术式对输尿管碎石术后碎石效果和并发症的影响，结果发现：斜侧卧位+低压灌注+半截双“J”管拦堵在输尿管镜碎石术治疗输尿管中上段结石可明显减少结石上移率，且不增加患者的手术时间、医疗费用，并一定程度减少并发症，值得临床推广。但本研究仍存在一定缺陷：样本量偏少，后期仍需大样本随机对照研究进一步论证此结果。
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（收稿日期：2018-01-22） （本文编辑：李莹莹）