[摘要] 目的 比较传统外侧切口与胸腔镜辅助行腋下小切口治疗老年自发性气胸的效果，为临床提供参考。 方法 2013年2月～2015年4月，将68例老年自发性气胸患者随机分成两组，对照组采用传统外侧切口治疗，实验组采用胸腔镜辅助行腋下小切口治疗，比较两组组患者的手术时间、术中出血量、术后疼痛耐受率及胸腔引流管放置时间等。 结果 实验组的手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；实验组的术后疼痛耐受率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；实验组的胸腔引流管放置时间短于对照组，胸腔引流量少于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；实验组的住院费用与对照组差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 胸腔镜辅助行腋下小切口治疗老年自发性气胸，效果良好，手术操作方便，可缩短手术时间，减少出血量，减轻患者的疼痛，加速其术后恢复，同时并未增加住院费用，减小患者的经济压力，值得各位同道参考应用。
[关键词] 自发性气胸；胸腔镜；腋下小切口
[中图分类号] R561.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）02（a）-0050-04
Effect analysis of thoracoscope assisted transaxilary minithoracotomy treating senile spontaneous pneumothorax
ZHANG Cheng1 WANG Hai-bo2
1.Department of Thoracic Surgery，the Second Hospital of Fushun City in Liaoning Province，Fushun 113001，China；2.Department of General Surgery，the Second Hospital of Fushun City in Liaoning Province，Fushun 113001，China
[Abstract] Objective To compare the effect of conventional lateral incision and thoracoscope assisted transaxilary minithoracotomy treating senile spontaneous pneumothorax，and to provide reference for clinic. Methods From February 2013 to April 2015，68 elderly patients with spontaneous pneumothoraxs were randomly divided into two groups.Control group was treated with conventional lateral incision，while experimental group was treated with thoracoscope assisted transaxilary minithoracotomy.The operation time，bleeding volume during operation，pain tolerance rate after operation and thoracic drainage tube placement time and so on between two groups was compared respectively. Results The operation time in experimental group was less than that of control group，bleeding volume in experimental group was less than that of control group，and the difference was statistical significance （P<0.05）.Pain tolerance rate after operation in experimental group was higher than that of control group，and the difference was statistical significance （P<0.05）.Thoracic drainage tube placement time in experimental group was shorter than that of control group，amount of thoracic cavity drainage in experimental group was less than that of control group，and hospital stay in experimental group was shorter than that of control group，and the difference was statistical significance （P<0.05）.The hospital expenses in experimental group had no statistical significance with than that of control group （P>0.05）. Conclusion Thoracoscope assisted transaxilary minithoracotomy treating senile spontaneous pneumothorax has good effect with easy operation，and it can shorten operation time，reduce bleeding volume and alleviate pain of patients，and accelerate the postoperative recovery of patients but do not add too much hospital expenses to patients.It reduces the economic pressure and is worthy of reference and application for other doctors.
[Key words] Spontaneous pneumothorax；Thoracoscope；Transaxilary minithoracotomy
正常情况下，胸膜腔是不含气体的密闭潜在性腔隙，气体进入胸膜腔形成胸腔内积气的状态就称为气胸。老年自发性气胸往往继发于肺和胸膜病变，病程复杂，并发症多，如未及时治疗，很有可能导致呼吸衰竭，甚至危及生命[1]。手术是治疗老年自发性气胸的重要方法之一。随着胸腔镜技术的快速发展，气胸手术治疗更微创，但有时手术操作空间较小，不能保证手术的顺利实施，胸腔镜辅助小切口手术是将微创与传统手术结合，具备两者的优点，目前被临床广泛应用。现对胸腔镜辅助行腋下小切口与传统外侧切口两种手术方法的治疗效果进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取2013年2月～2015年4月来我院治疗的老年自发性气胸患者68例，自发性气胸的诊断符合相关标准，且患者符合手术适应证：（1）两次以上发作的自发性气胸；（2）首次发作但具备以下情况者：①经影像学检查发现有明显肺大疱；②气胸并发血胸；③双侧肺均有自发性气胸；④胸腔闭式引流漏气1周以上；⑤自发张力性气胸。手术禁忌证为：①心肺功能不全，不能耐受麻醉；②有胸膜疾病史，或术前影响学检查提示广泛胸膜粘连，手术难以建立空间。按照随机数字表法随机分成实验组（34例）和对照组（34例），实验组：男性28例，女性6例，年龄65～82岁，平均（70.8±3.2）岁，其中17例有慢性阻塞性肺疾病，10例有支气管哮喘，7例有肺结核。对照组：男性26例，女性8例，年龄64～80岁，平均（72.0±4.0）岁，其中19例有慢性阻塞性肺疾病，9例有支气管哮喘，6例有肺结核。两组在性别、年龄、合并肺疾病等一般资料方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
两组患者均采用双腔支气管插管复合静脉全身麻醉，对照组采用传统外侧切口进行手术，实验组采用胸腔镜辅助行腋下小切口进行手术。
传统外侧切口手术：患者取仰卧位略向前倾斜，臀部和腋下用小枕略垫高，患者上肢固定在麻醉架上，屈曲呈90°，保证皮肤暴露良好。自胸骨缘开始沿4、5肋间做弧形切口至腋中线，切口长15～20 cm，切开肋间肌和胸膜，不必切开肋骨，用小撑开器撑开肋骨，进胸腔内操作行常规手术，用干纱布摩擦壁层胸膜予以固定，检查无漏气及肺膨胀良好后常规关闭胸腔，于第6或7肋间置胸腔闭式引流管，常规关闭胸腔[2]。
胸腔镜辅助行腋下小切口手术：患者取仰卧位略向前倾斜，臀部和腋下用小枕略垫高，患者上肢固定在麻醉架上，屈曲呈90°，保证皮肤暴露良好。自腋中线第6或7肋间做1.5 cm的横切口，将胸腔镜置于其内，作为观察口和辅助操作孔。于腋中线第4、5肋间做1个5 cm左右的小切口（具体位置可结合术前影像学检查确定），切口平行于肋间，在不损伤胸大肌及背阔肌的情况下使用撑开器撑开肋间，于胸腔镜指引下分离粘连组织，使用卵圆钳翻动肺，探查肺大疱。较小肺大疱可直接结扎后切除，部分较大的肺大疱，切除大疱组织，于基底部连续水平褥式缝合，用止血纱布覆盖缝合面，麻醉医生调整呼吸机使患侧肺通气，证实肺复张无问题。用干纱布摩擦壁层胸膜予以固定，检查无漏气及肺膨胀良好后常规关闭胸腔，于第6或7肋间置胸腔闭式引流管，常规关闭胸腔。
1.3 评价指标
记录两组的手术时间、术中出血量，术后疼痛评分以及术后胸腔引流管放置时间。其中术后疼痛评分采用主诉疼痛程度分级法（verbal rating scale，VRS）分级：0级为无痛；Ⅰ级（轻度）为疼痛可耐受，不影响睡眠，可正常活动；Ⅱ级（中度）为疼痛明显，睡眠可受干扰，一般需要镇静催眠药物；Ⅲ度（重度）为疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，需要麻醉性药物，可伴神经功能紊乱或被动体位[3]。Ⅰ级及以下记为疼痛耐受。
1.4 统计学方法
数据采用SPSS 15.0软件进行统计处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组的术后情况
两组患者均按计划成功进行手术，术后愈合佳，未出现血胸、肺不张、脓胸等并发症，术后复查胸片均呈术后改变，未见被压缩的肺边缘。出院后6个月内随访均无复发病例。
2.2 两组手术时间、术中出血量的比较
实验组的手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
表1 两组手术时间、术中出血量的比较（x±s）
2.3 两组术后疼痛耐受率的比较
实验组的术后疼痛耐受率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
表2 两组术后疼痛耐受率的比较（n）
与对照组比较，χ2=7.9，*P<0.05
2.4 两组其他相关指标的比较
实验组的胸腔引流管放置时间、住院时间短于对照组，胸腔引流量少于对照组（P<0.05）；实验组的住院费用与对照组差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。
表3 两组其他相关指标的比较（x±s）
3 讨论
自发性气胸可分为原发性和继发性，继发性气胸常发生在有基础肺疾病的患者中，老年自发性气胸往往是合并肺结核、COPD、肺癌、肺气肿等基础性肺疾病的继发性气胸[4-8]。老年人免疫力低下，肺组织弹性差，肺复张时间通常较长，又容易出现并发症，复发率高，如果不进行及时有效的治疗，会导致呼吸衰竭，甚至危及生命[8-9]，因此，及时诊治对老年自发性肺气肿有重要意义[10]。
自发性气胸的治疗目的是促进患者患侧肺复张、消除病因以及预防复发，可行的措施有保守治疗、胸腔穿刺抽气及经胸腔镜手术或者开胸手术等[11-12]。考虑到老年人年龄偏大、身体状况差、并合并其他基础性疾病，保守治疗往往难以达到预期疗效，且易复发，同时，反复发作的气胸常会导致胸膜粘连，手术治疗时难度及创伤均较大，因此，手术为治疗首选方案之一[13-14]。手术方式可选：（1）传统外侧切口治疗具有手术观察视野清晰，技术成熟以及治疗效果优良的优点，但是此种切口手术创面大，术中出血量多，术后易造成感染等术后并发症，恢复时间也长[15]。（2）全胸腔镜手术创口小，恢复快，但胸腔骨性结构较多，术野难以扩大，操作不方便。（3）胸腔镜辅助行腋下小切口是指采用胸腔镜和腋下传统切口，胸腔镜切口主要用于照明、拍摄和配合，传统手术切口主要用于操作，兼具胸腔镜微创和传统手术易操作的特点，得到不少胸外科医生的青睐。其主要优势在于：①全胸腔镜手术需要使用大量内镜下一次性材料，花费高，此法耗材少，费用低，同时避免了不必要的浪费；②若术中发现特殊情况，如广泛胸膜粘连、巨大肺大疱、弥漫肺大疱，全胸腔镜手术难以完成，常需要中转开胸手术，此法可妥善解决上述问题；③相较于传统手术，此法对术者操作技巧要求并未提高，主要操作步骤仍以传统方式进行，这就使基层医院的医生也可开展此类手术；④有胸腔镜配合照明及成像，术野显示清晰，探查不易遗漏；⑤不损伤胸大肌和背阔肌，不剪断肋骨，对呼吸功能的影响比传统手术小[16-17]。
本研究结果显示，经两种手术方法后，患者的自发性气胸均得到很好的治疗，但实验组的手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组（P<0.05），说明实验组方法继承了全胸腔镜手术微创、快速的优点，可减少患者的出血量[18]。实验组的疼痛耐受率高于对照组（P<0.05），说明此法创伤小，时间短，术后疼痛较轻，可减轻患者术后的痛苦，提升患者的舒适度；实验组的胸腔引流管放置时间短于对照组，胸腔引流量少于对照组，提示实验组方法术后渗出较少，患者恢复也较快；实验组的住院时间短于对照组（P<0.05）；实验组住院费与对照组差异无统计学意义（P>0.05），说明腹腔镜辅助腋下切口术式在提升患者恢复速度、缩短住院时间的同时，并未增加患者的经济负担，这是由于辅助腋下切口操作使用的均为常规耗材，手术费用与传统手术差别不大。
综上所述，胸腔镜辅助行腋下小切口治疗老年自发性气胸，效果良好，手术操作方便，可缩短手术时间，减少出血量，减轻患者的疼痛，加速其术后恢复，同时并未增加住院费用，减轻患者的经济压力，值得各位同道参考应用。
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（收稿日期：2015-12-07 本文编辑：许俊琴）