[中图分类号]R473.6
[文献标识码]B
[文章编号]1672－4208(2010)11－0056－02
随着人口老龄化，老年癌症患者明显增多。老年患者胸部手术后咳嗽无力，支气管内分泌物及小凝血块排出不畅，分泌物增多，粘膜纤毛运动减弱，痰不易咳出，术后由于胸胃扩张容积效应，极易发生肺不张，导致肺部感染甚至呼吸衰竭。因此做好老年食管癌手术患者围术期的训练与管理是手术成功的保证。笔者回顾分析68例老年食管癌手术患者资料，探讨患者围术期呼吸道护理。
1、临床资料
我院2003－2008年收治的65岁以上老年食管癌患者68例，男46例，女22例，平均70岁。50％的患者有30年以上的吸烟史，术后肺部并发症3例，占手术总例数的4.4％，皆经治疗护理后痊愈出院。
2、护 理
2.1 术前护理
2.1.1 术前心理护理：有些老年患者自觉年龄大，疑心是“不治之症”，对治疗丧失信心，加之听力、视力、记忆力减退，不再是单位、家庭的顶梁柱，心理失去平衡，易产生焦虑、抑郁、失落等情绪。护理人员应以热情耐心的态度关心老年患者并与其沟通，重视并解答患者提出的问题，鼓励患者家属协助抚慰，尽量满足患者生活上、生理上合理的要求，加强基础护理和生活护理，消除顾虑，并使其尽快适应环境，以良好的情绪接受治疗。
2.1.2 做好呼吸功能训练指导：老年患者多有吸烟史，应耐心说服患者术前两周起戒烟，术前1周教会患者深呼吸法，分别坐位练习胸式呼吸或平卧练习腹式深呼吸法，每日2－3次，每次15min以增加肺活量。鼓励患者学会有效咳嗽，指导患者深吸气后用胸腹部力量作最大咳嗽，每日进行3次，每日咳嗽20下，可预防肺不张及肺部感染。教会患者深吸一口气一屏住呼吸2－3 s－用力咳嗽，咳嗽时应引起胸腔震动，将胸腔内的积液排出，避免无效咳嗽。对患有慢性支气管炎、肺气肿患者术前应给予肺功能测定，根据病情给予解痉、抗感染药物治疗5－7 d，且常规给予生理盐水30 ml，α－糜蛋白酶10 mg，庆大霉素4万单位雾化吸入，每日2－3次。
2.1.3 改善患者心肌功能：术前1周给予极化液静脉点滴，吸氧3次／d，每次1 h。鼓励患者爬楼梯、打太极或散步等，以不疲劳为度，以增加心肌能量储备，改善心肺功能。
2.2 术后护理
2.2.1 基础护理：患者回病房后轻轻搬运至病床，全麻未醒前给予平卧位，清醒之后给予半卧位，均应保持呼吸道通畅，充分给氧，氧流量为2－4L／min，维持SaO2>95％，妥善固定各引流管并做好标识，以防扭曲、折叠、滑脱，准确记录各引流液色、质、量，监测血压、呼吸、脉搏并做好记录，
2.2.2 清理呼吸道分泌物：由于全麻插管及麻醉剂的使用，损害了患者气管粘液一纤毛传递系统，老年患者术后均会有痰液出现，及时有效地清除分泌物是预防术后肺部感染的关键。在临床工作中，我们观察到术后的第1、2口痰较粘稠很难咳出。术后第1天晨，如无禁忌护士应协助患者坐起，帮助患者排出呼吸道分泌物，如拍打胸背部同时听呼吸音，如果肺部有痰鸣音或呼吸音低等情况等，应增加拍背，每1－2 h 1次。拍背时手呈弓形，以手腕的力量由下向上，由外向内叩击背部，借助重力和振动的力量促使痰液咳出，对于重症不能坐起者应定时协助患者翻身，协助排痰。对于痰多而又咳嗽无力者，一手轻按患者的胸骨上气管处，诱发咳嗽，另一手按压患者切口处以减轻切口张力，或由另一人两手放切口两侧在患者咳嗽时双手向内用力，使患者将痰咳出。痰液粘稠不易咳出者，可给予α－糜蛋白酶加生理盐水，庆大霉素雾化吸入，使痰液稀释而易于咳出。必要时吸痰，保持呼吸道通畅。
2.2.3 充分镇痛：术后创口疼痛对身体活动及呼吸均有抑制作用，必须解除。有研究证明，开胸手术后硬膜外镇痛可改善膈肌功能，从而改善肺功能，同时有效地镇痛，使患者敢于咳嗽，有利于呼吸道分泌物的排出。患者疼痛减轻后亦能增加活动量，减少坠积性肺炎的发生。
2.2.4 引流管护理：开胸患者术后放置引流管是为了将患者胸腔积液引出，预防感染，改善肺不张，护理时应注意将引流管固定好，保证引流管通畅，1－2 h挤压引流管1次，以防血块阻塞。患者清醒后取半坐位，以利体位引流，并嘱患者深呼吸及咳嗽排痰，有利于肺复张和胸内积气、积液的排出，注意观察引流液的色、质与量。如引流液为鲜红色粘稠血液且80 ml／h以上，持续4 h不减少或200 ml／h均应警惕胸腔内有活动出血，应及时报告医生，并做好抢救及开胸准备。术后72 h胸腔引流液24 h不超过100 ml，引流管元气体排出，水封瓶液面波动小，胸片示肺复张良好，应及时拔出引流管，以方便患者及早下床活动。
2.2.5 术后活动：病情允许可鼓励患者尽早下床活动，以增加呼吸深度。加快血液循环，减少呼吸道分泌物的生成并易于排出。另外患者早期下床活动还有利于减少下肢静脉血栓形成，减少血栓栓塞性疾病(如肺栓塞)的发生。
2.2.6 术后饮食指导：食管癌患者术后胸胃扩张，其容积效应影响肺复张，而且患者术后易反流，易误吸入气道，引起肺部感染，因而食管癌患者术后要注意指导饮食，少食多餐，由稀到干，餐后多下床活动，避免系腰带及弯腰低头动作，给予斜坡卧位，必要时给予抗反流药物，通过上述饮食指导，减轻胸胃扩张，减少胃反流，使患者肺复张良好，减少肺部感染发生。
总之，做好老年食管癌手术患者围术期呼吸道护理是提高手术成功率减少手术并发症的关键。做好患者心理护理、呼吸训练及术后呼吸道护理，对患者接受手术及术后早日康复有重要意义。