药剂科医疗质量管理与持续改进培训记录16篇药剂科医疗质量管理与持续改进培训记录 医疗质量管理与持续改进工作记录(总24页) --本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可---内页可以根据需求调整合适字体及大小-下面是小编为大家整理的药剂科医疗质量管理与持续改进培训记录16篇,供大家参考。
篇一：药剂科医疗质量管理与持续改进培训记录
医疗质量管理与持续改进工作记录(总24页)
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医疗质量管理与持续改进记录
科室：年度：
医疗质量持续改进记录表填写要求
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
22
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工
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科室医疗质量管理小组成员：组长：陈绍锋主任成员；罗爱华护士长、董粉英副主任医师质控员：陈绍锋主任（兼）
科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室
医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：陈绍锋主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质
控。董粉英副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查
和考核。罗爱华护士长：负责对护理质量进行检查和考核。
2012年度科室质量控制计划
一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术
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1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理1．各班职责落实情况；2．基础护理符合率及并发症发生率；3．专科护理到位情况；4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5．护理文书书写的规范性；6．急救药品、器械的管理；7．医院感染突发事件应急处理能力；8．医院感染散发病历报告落实情况；9．清洁、消毒、灭菌执行情况；10．手卫生与自身防护落实；11．抗菌药物合理使用；12．一次性无菌物品是否按规范使用；13．多重耐药菌的预防与控制；14．医疗废物的管理；15．加强医院感染预防与控制的各项工作。二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，
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并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。
6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。
每月医疗质量控制重点
一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的落实五月份：查对制度的落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反应报告十一月份；医院感染报告十二月份：医院感染暴发的应急处理
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科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期2012、1、检查人员陈绍锋、
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主要检查内病历书写
容
医疗质量存1、病历不及时完成责任人：关春红
在问题（包2、首页漏项目
责任人：关春红、马志
括患者姓远
名、住院3、医嘱用商品名
责任人：关春红、马志
号、存在问远
题、相关责4、表格病历有空项责任人：马志远
任人等）5、病历书写简单欠分析责任人：关春红、马志
远
6、上级医生查房记录过简责任人：关春红
7、辅助检查不完善
责任人：关春红、马志
远
1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院
改进措施病历质量检查评分表》讲解和学习
2、强调加强工作责任心
3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。
效果评价病历书写质量有所改进
质控员签字陈国光日
科主任签字陈国光日
2012年1月302012年1月30
77
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期2012、2、检查人员陈国光、马志远、简
28
爱华
主要检查内三级查房制度的落实
容
医疗质量存1、主任没有按时查房
责任人：陈国
在问题（包光
括患者姓2、主任查房没有详细分析
责任人：陈国
名、住院光
号、存在问3、主任查房记录过简
责任人：关春
题、相关责红
任人等）4、主任查房记录有时欠主任签名责任人：陈国
光
主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提
改进措施高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，
也可以及时发现质量问题。
效果评价有所改进
质控员签字陈国光科主任签字陈国光
2009年2月30日2009年2月30日
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2009、3、检查人员陈国光、马志远、简
31
爱华
主要检查内死亡病例讨论和疑难病例讨论
容
医疗质量存1、参加人员不太齐全。
在问题（包2、分析问题太简单。
括患者姓3、记录不够完整。
名、住院责任人：陈国光、马志远、关春红
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号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。
效果评价有所改进质控员签字陈国光
日科主任签字陈国光
2009年3月312009年3月31日
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2009、4、检查人员29
主要检查内交接班制度的落实容
陈国光、马志远、简爱华
医疗质量存1、医生有时未做到床边交接班。在问题（包2、医生有时交接班不够详细。括患者姓3、医生交接班记录不够具体。名、住院责任人：马志远、关春红号、存在问题、相关责任人等）
1、加强学习，提高认识。改进措施2、加强工作责任心。
3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。
效果评价有所改进
质控员签字陈国光
2009年4月30
99
日科主任签字陈国光
日
2009年4月30
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2009、5、检查人员31
主要检查内查对制度的落实容
陈国光、马志远、简爱华
医疗质量存1、科室摆药有时未做到双人核对。在问题（包2、因加床多，床号混乱，影响查对。括患者姓3、病人老、认知功能差影响查对。名、住院责任人；简爱华护长、护士号、存在问题、相关责任人等）
1、取消科室摆药。改进措施2、整理床号。
3、加强标识的使用，特别是碗带。4、加强工作责任心，严格执行操作规程。
效果评价有所改进
质控员签字陈国光日
科主任签字陈国光日
2009年5月312009年5月31
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2009、6、检查人员30
主要检查内会诊制度的落实
陈国光、马志远、简爱华
1010
容
医疗质量存1、因会诊费扣到医生本人，影响了医生请会诊的在问题（包积极性。括患者姓2、家人的不配合，影响了会诊制度的落实。名、住院3、会诊的意识不强。号、存在问4、会诊单的书写质量有待加强，目的性不强。题、相关责责任人：陈国光、马志远、关春红任人等）
1、向医务科提议取消会诊扣费的规定。改进措施2、加强学习，提高会诊的意识和会诊单的书写水
平。3、做好家属的沟通、解释工作。
效果评价有所改进质控员签字陈国光
日科主任签字陈国光
日
2009年6月312009年6月31
.科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2009、7、检查人员陈国光、马志远、简
30
爱华
主要检查内知情谈话制度的落实
容
医疗质量存1、对知情谈话重要性认识不足。
在问题（包2、知情谈话做得不到位，不及时。
括患者姓3、谈话的技巧掌握不够。
名、住院责任人：全科同志
号、存在问
题、相关责
任人等）
1、加强相关法律法规的学习，提高认识。
改进措施2、加强学习，掌握谈话的技巧。
3、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责
1111
任。
效果评价有所改进
质控员签字陈国光日
科主任签字陈国光日
2009年7月302009年7月30
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2009、8、检查人员30
主要检查内抗菌药物的合理使用容
陈国光、马志远、简爱华
医疗质量存1、应用抗菌药物的目的性不强。在问题（包2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不括患者姓强。名、住院3、有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用号、存在问药。题、相关责任人等）
1、加强相关法律法规的学习，提高认识。改进措施2、加强相关知识的学习。
效果评价有所改进
质控员签字陈国光日
科主任签字陈国光日
1212
2009年8月312009年8月31
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2009、9、检查人员30
主要检查内护理质量容
陈国光、马志远、简爱华
医疗质量存1、体温单连线不清楚。在问题（包3、吸痰器清洁不到位。括患者姓责任人；护长、护士、护工。名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、督促护工、护士做好病人的清洁护理工作。改进措施2、加强护生带教，指导，重划体温单。
3、督促清洁工人，做好病区清洁工作，备用吸痰机清洁后用布袋盖好。
效果评价有所改进
质控员签字陈国光日
科主任签字陈国光日
2009年9月302009年9月30
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2009、10、检查人员30
主要检查内药品不良反应报告容
陈国光、马志远、简爱华
1313
医疗质量存1、报告的意识不强。在问题（包2、报告程序不熟悉。括患者姓3、报告表填写不完整。名、住院责任人：关春红、马志远号、存在问题、相关责任人等）
1、加强相关制度的学习，提高认识。改进措施2、加强工作责任心。
3、加强相关知识的培训。
效果评价有所改进
质控员签字陈国光日
科主任签字陈国光日
2009年10月302009年10月30
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2009、11、检查人员30
主要检查内医院感染报告容
陈国光、马志远、简爱华
医疗质量存1、个别迟报。在问题（包2、个别漏报。括患者姓3、报告意识有待提高。名、住院责任人：关春红、马志远号、存在问题、相关责任人等）
1、加强相关法律法规的学习，提高认识。改进措施2、加强业务培训，提高对医院感染诊断标准的理
解。
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3、建章立制，明确责任，与奖金挂钩。
效果评价有所改进
质控员签字陈国光日
科主任签字陈国光日
2009年11月302009年11月30
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2009、12、检查人员30
主要检查内医院感染暴发的应急处理容
陈国光、马志远、简爱华
医疗质量存1、医务人员对医院感染暴发流行应急预案仍不十在问题（包分熟悉。括患者姓2、对医院感染诊断标准掌握不十分到位。名、住院责任人：主任、医生号、存在问题、相关责任人等）
1、加强对相关制度的学习改进措施2、加强对医院感染知识的培训
3、加强工作责任心4、建章立制，加强管理
效果评价有所改进质控员签字陈国光
日科主任签字陈国光
日
.
2009年12月312009年12月31
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医务科、质控科医疗质量检查反馈
一、存在病历迟归现象。二、存在传染病漏报现象三、存在医院感染病例漏报现象四、用抗菌素送标本查药敏率低
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科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
一、加强教育、提高认识二、加强业务培训，提高业务能力三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理四、明确责任，加强责任追究。
科主任签字：陈国光2009年12月30日
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篇二：药剂科医疗质量管理与持续改进培训记录
医疗质量管理与持续改进记录本
医疗质量管理与持续改进记录本
科室：___________
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医疗质量管理与持续改进记录本
年度：___________
医疗质量管理与持续改进记录本填写要求
1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控员。2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由质控员填写。3、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划。4、本科室医疗质量管理与持续改进实施方案5、本科室医疗质量控制指标。6、院办下发的医疗服务质量整改通知7、根据存在的问题制订相关整改措施（含终末病历及运行病历），并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，交医务科审查。8、每半年进行一次工作小结，每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
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医疗质量管理与持续改进记录本
三级综合医院住院患者医疗质量与安全监测指标
（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。
2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。3.脑出血和脑梗塞ICD10:I60-I63。4.创伤性颅脑损伤ICD10:S06。
5.消化道出血（无并发症）ICD10:K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.2。
6.累及身体多个部位的损伤ICD10:T00-T07。
7.细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10:J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）。
8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。9.糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD10:E10-E14。
10.结节性甲状腺肿ICD10:E04。11.性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10:K35.0，K35.1。12.前列腺增生ICD10:N40。13.肾功能衰竭ICD10:N17-N19。14.败血症（成人）ICD10:A40-A41。15.高血压病（成人）ICD10:I10-I15。16.急性胰腺炎ICD10:K85。17.恶性肿瘤术后化疗ICD10:Z51.101。
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医疗质量管理与持续改进记录本18.恶性肿瘤维持性化学治疗ICD10:Z51.201、Z51.103。
（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。
1.髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3：81.5。2.脊髓、椎管手术ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.7。3.胰腺切除术ICD9-CM-3：52.5-52.7。4.食管切除术ICD9-CM-3：42.4。5.腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23。6.冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD-9-CM-3：36.1。7.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD-9-CM-3：36.06,36.07。8.颅脑手术ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5。9.子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.7。10.剖宫产ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99。11.阴道分娩ICD9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）阴道分娩的出院患者。12.乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4。13.肺切除术ICD-9-CM-3：32.4、32.5。14.胃切除术ICD-9-CM-3：43.5-43.9。15.直肠切除术ICD-9-CM-3：48.4-48.6。16.肾与前列腺相关手术ICD9-CM-3：55.4-6，60.3-5。17.血管内修补术ICD9-CM-3：39.71-74。
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医疗质量管理与持续改进记录本18.恶性肿瘤根治术ICD10C00-C97，伴ICD.9-CM-3“某器官全切除术”或大部分（或部分）切除术。
三）麻醉。1.麻醉总例数。2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数。3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。4.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数。5.麻醉非预期的相关事件例数。6.麻醉分级（ASA病情分级）管理例数。（四）住院患者安全类指标。1.住院患者压疮发生率及严重程度。2.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。3.择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。4.产伤发生率。
5.因用药错误导致患者死亡发生率。6.输血/输液反应发生率。7.手术过程中异物遗留发生率。8.医源性气胸发生率。
9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。三、单病种质量监测指标（一）急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.9）。1.到达医院后使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）的时间。
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医疗质量管理与持续改进记录本
2.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。3.实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）:到院后实施溶栓治疗的时间;到院后实施PCI治疗的时间；需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间。
4.到达医院后使用首剂B-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）的时间。5.住院期间使用阿司匹林、B-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物（有
适应证，无禁忌症者）。6.住院期间血脂评价。
7.出院时继续使用阿司匹林、B-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有
明示（有适应证，无禁忌症者）。8.住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。9.患者住院天数与住院费用。10.患者对服务满意程度评价。（二）急性心力衰竭（ICD-10I05-I09,11-113,20-125，伴I50力1.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。
2.到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素H
受体拮抗剂（ARB）的时间。（有适应证，无禁忌症者）。
3.出院时继续使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素H受体
拮抗剂（ARB）ACEI/ARBs。4.住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。5.患者住院天数与住院费用。6.患者对服务满意程度评价结果。（三）社区获得性肺炎--住院、成人（ICD-10J13-J15,J18）。1.到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果。2.重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间。
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医疗质量管理与持续改进记录本
3.重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。4.起始抗菌药物种类（经验性用药）选择。5.入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间。6.初始治疗后评价无效,重复病原学检查的时间。7.抗菌药物（输注或注射）使用天数。8.住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机。9.患者住院天数与住院费用。10.患者对服务满意度评价结果。
（四）脑梗死（ICD-10I63）。1.到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果；到院后
实施头颅CT等检查的时间。2.到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/或尿激酶应用的评
估时间。（发病4.5小时/6小时内患者）3.到院后使用首剂阿司匹林/或氯吡咯雷的时间。4.到院后实施吞咽困难评价的时间。5.到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）的时
间。6.住院期间接受血管功能评价的时间。7.预防深静脉血栓的时间。8.康复评价与实施的时间。9.出院时继续使用阿司匹林或氯吡咯雷。10.住院期间与出院后伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（华法林）的
治疗。11.住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机。
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医疗质量管理与持续改进记录本12.患者住院天数与住院费用。13.患者对服务满意程度评价结果。
(五)9-CM-381.54)。
髋关节置换术(ICD9-CM-381.51-52)、膝关节置换术(ICD
1.术前实施手术前的关节功能评估的时间与结果。2.预防性抗菌药物选择与应用时机：术前预防性抗菌药物的种类选择；在手术前1小时内开始使用预防性抗菌药物；手术超过3小时加用抗菌药物一次；术后停止使用预防性抗菌药物的时间。3.实施预防手术后深静脉血栓与肺栓塞的时间。4.手术输血量。
5.术后康复治疗的时间。
6.手术后并发症发生的时间。
7.住院期间为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育的内容与时机。
8.切口I/甲愈合。
9.患者住院天数与住院费用。
10.患者对服务满意程度评价结果
(六)
冠状动脉旁路移植术(ICD
9-CM-3
36.1)。
1.实施手术前的风险评估的时间与结果。
2.符合手术适应症与急症手术指征。
3.使用乳房内动脉比率。
4.预防性抗菌药物选择与应用时机：术前预防性抗菌药物的种类选择；
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医疗质量管理与持续改进记录本
在手术前1小时内开始使用预防性抗菌药物；手术超过3小时加用抗菌药物一次；术后停止使用预防性抗菌药物的时间。
5.术后活动性出血或血肿的再手术时间。6.手术后发生并发症的时间。7.住院期间为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育的内容与时
8.切口I/甲愈合。
9.患者住院天数与住院费用。10.患者对服务满意程度评价结果。(七)围手术期预防感染.1.手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。2.预防性抗菌药物在手术前1小时内开始使用。3.手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。4.择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间。5.手术野皮肤准备与手术切口愈合。6.适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：单侧甲状腺叶切除术(ICD-9-CM-3：06.2);膝半月板切除术(ICD-9-CM-3：80.6);经腹子宫次全切
(ICD-9-CM-3:68.3);剖宫产术(ICD-9-CM-3:74.0,74.1,74.2);腹股沟疝单
侧/双侧修补术(ICD-9-CM-3：53.0，53.1);阑尾切除术(ICD-9-CM-3:47.0);腹腔镜下胆囊切除术(ICD-9-CM-3:51.23);闭合性心脏瓣膜切开(ICD-9-CM-335.00-35.04);动脉内膜切除术(ICD-9-CM-3:38.1);足和踝关节固定术和关节制动术(ICD-9-CM-3:81.11-81.18);其他颅骨切开术(ICD-9-CM-3:01.24);椎间盘切除术或破坏术
(ICD-9-CM-3:80.50)。
(八)社区获得性肺炎--住院、儿童(ICD-10J13-J15,J18)。
9/195
医疗质量管理与持续改进记录本
1.住院时病情严重程度评估。2.氧合评估。3.重症、入住ICU患儿病原学检测。4.抗菌药物使用时机。5.起始抗菌药物选择符合规范。6.住院72小时病情严重程度再评估。7.抗菌药物疗程（天数）。8.符合出院标准及时出院。9.疗效、住院天数、住院费用（元）。不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎。四、重症
医学（ICU）质量监测指标（一）非预期的24/48小时重返重症医学科率%。（二）呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防。（三）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率％。。（四）中心静脉导管相关性血行性感染率％。。
（五）导尿管相关的泌尿系感染率％0。
（六）重症患者预期死亡率与实际死亡率（APACHEII评分）%（七）重症患者压疮发生率（APACHEII评分）%。（八）各类导管管路滑脱与再插率%。（九）人工气道脱出例数。五、合理用药监测指标（一）抗生素处方数/每百张门诊处方。（二）注射剂处方数/每百张门诊处方。（三）药费收入占医疗总收入比重。（四）抗菌药占西药出库总金额比重。（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例。
10/195
医疗质量管理与持续改进记录本
科室医疗质量管理小组成员及职责分工
医疗质量控制小组成员名单：具体职责分工：
科主任签字：年月
11/195
医疗质量管理与持续改进记录本
__________年度科室质量控制计划
12/195
医疗质量管理与持续改进记录本
一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份：十二月份：
每月医疗质量控制重点
13/195
医疗质量管理与持续改进记录本
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检杳日期
检杳人员
主要检
查内容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价质控员签字
14/195
年月
日
医疗质量管理与持续改进记录本
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
科主任签字
年月
日
15/195
医疗质量管理与持续改进记录本
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检杳日期
检杳人员
主要检
查内容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价质控员签字
16/195
年月
日
医疗质量管理与持续改进记录本
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
科主任签字
年月
日
17/195
医疗质量管理与持续改进记录本
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检杳日期
检杳人员
主要检
查内容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价质控员签字
18/195
年月
日
医疗质量管理与持续改进记录本
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
科主任签字
年月
日
19/195
医疗质量管理与持续改进记录本
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检杳日期
检杳人员
主要检
查内容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价质控员签字
20/195
年月
日
医疗质量管理与持续改进记录本
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
科主任签字
年月
日
21/195
医疗质量管理与持续改进记录本
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检杳日期
检杳人员
主要检
查内容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价质控员签字
22/195
年月
日
医疗质量管理与持续改进记录本
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
科主任签字
年月
日
23/195
医疗质量管理与持续改进记录本
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检杳日期
检杳人员
主要检
查内容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价质控员签字
24/195
年月
日
医疗质量管理与持续改进记录本
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
科主任签字
年月
日
25/195
医疗质量管理与持续改进记录本
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检杳日期
检杳人员
主要检
查内容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价质控员签字
26/195
年月
日
医疗质量管理与持续改进记录本
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
科主任签字
年月
日
27/195
医疗质量管理与持续改进记录本
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检杳日期
检杳人员
主要检
查内容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价质控员签字
28/195
年月
日
医疗质量管理与持续改进记录本
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
科主任签字
年月
日
29/195
医疗质量管理与持续改进记录本
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检杳日期
检杳人员
主要检
查内容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价质控员签字
30/195
年月
日
医疗质量管理与持续改进记录本
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
科主任签字
年月
日
31/195
医疗质量管理与持续改进记录本
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检杳日期
检杳人员
主要检
查内容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价质控员签字
32/195
年月
日
医疗质量管理与持续改进记录本
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
科主任签字
年月
日
33/195
医疗质量管理与持续改进记录本
_______月份医疗工作总结
门诊人次开放床位平均住院日
住院患者人均费用实际药占比
危重患者例数抢救次数手术例数
（手术科室填与）中等以上手术例数
（手术科室填与）甲级病案率三日确诊率
有无医疗纠纷发生
医疗纠纷发生的原因
科主任签字
出院人数床位使用率床位周转次数
住院患者药品费用
药占比定额
死亡患者例数抢救成功率
手术死亡例数（手术科室填与）平均术前住院日（手术科室填与）
成份输血率主要诊断与病理诊
断符合率
年月
日
34/195
医疗质量管理与持续改进记录本
_________月份医疗质量管理与持续改进总结
检杳日期主要检查内容
检杳人员
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施效果评价质控员签字科主任签字
35/195
年月
日
年月
日
医疗质量管理与持续改进记录本
医务科、质检科医疗质量检查反馈
36/195
医疗质量管理与持续改进记录本
医务科、质检科医疗质量检查反馈
37/195
医疗质量管理与持续改进记录本
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
科主任签字：
38/195
医疗质量管理与持续改进记录本
年月日
39/195
医疗质量管理与持续改进记录本
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检杳日期
检杳人员
主要检
查内容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价质控员签字科主任签字
40/195
年月
日
年月
日
医疗质量管理与持续改进记录本
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检杳日期
检杳人员
主要检
查内容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价质控员签字科主任签字
41/195
年月
日
年月
日
医疗质量管理与持续改进记录本
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检杳日期
检杳人员
主要检
查内容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价质控员签字科主任签字
42/195
年月
日
年月
日
医疗质量管理与持续改进记录本
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检杳日期
检杳人员
主要检
查内容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价质控员签字科主任签字
43/195
年月
日
年月
日
医疗质量管理与持续改进记录本
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检杳日期
检杳人员
主要检
查内容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价质控员签字科主任签字
44/195
年月
日
年月
日
医疗质量管理与持续改进记录本
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检杳日期
检杳人员
主要检
查内容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价质控员签字科主任签字
45/195
年月
日
年月
日
医疗质量管理与持续改进记录本
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检杳日期
检杳人员
主要检
查内容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价质控员签字科主任签字
46/195
年月
日
年月
日
医疗质量管理与持续改进记录本
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检杳日期
检杳人员
主要检
查内容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价质控员签字科主任签字
47/195
年月
日
年月
日
医疗质量管理与持续改进记录本
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检杳日期
检杳人员
主要检
查内容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价质控员签字科主任签字
48/195
年月
日
年月
日
医疗质量管理与持续改进记录本
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检杳日期
检杳人员
主要检
查内容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价质控员签字科主任签字
49/195
年月
日
年月
日
医疗质量管理与持续改进记录本
_______月份医疗工作总结
门诊人次开放床位平均住院日住院患者人均费用实际药占比危重患者例数
抢救次数手术例数（手术科室填与）中等以上手术例数（手术科室填与）甲级病案率
三日确诊率有无医疗纠纷发生
医疗纠纷发生的原因
科主任签字
出院人数
床位使用率
床位周转次数
住院患者药品费用
药占比定额
死亡患者例数
抢救成功率手术死亡例数（手术科室填与）平均术前住院日（手术科室填与）
成份输血率主要诊断与病理诊断
符合率
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年月
日
医疗质量管理与持续改进记录本
_________月份医疗质量管理与持续改进总结
检杳日期主要检查内容
检杳人员
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施效果评价质控员签字科主任签字
51/195
年月
日
年月
日
医疗质量管理与持续改进记录本
医务科、质检科医疗质量检查反馈
52/195
医疗质量管理与持续改进记录本
医务科、质检科医疗质量检查反馈
53/195
医疗质量管理与持续改进记录本
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
科主任签字：
54/195
医疗质量管理与持续改进记录本
年月日
55/195
医疗质量管理与持续改进记录本
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检杳日期
检杳人员
主要检
查内容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价质控员签字科主任签字
56/195
年月
日
年月
日
医疗质量管理与持续改进记录本
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检杳日期
检杳人员
主要检
查内容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价质控员签字科主任签字
57/195
年月
日
年月
日
医疗质量管理与持续改进记录本
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检杳日期
检杳人员
主要检
查内容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价质控员签字科主任签字
58/195
年月
日
年月
日
医疗质量管理与持续改进记录本
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检杳日期
检杳人员
主要检
查内容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价质控员签字科主任签字
59/195
年月
日
年月
日
医疗质量管理与持续改进记录本
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检杳日期
检杳人员
主要检
查内容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价质控员签字科主任签字
60/195
年月
日
年月
日
医疗质量管理与持续改进记录本
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检杳日期
检杳人员
主要检
查内容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价质控员签字科主任签字
61/195
年月
日
年月
日
医疗质量管理与持续改进记录本
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检杳日期
检杳人员
主要检
查内容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价质控员签字科主任签字
62/195
年月
日
年月
日
篇三：药剂科医疗质量管理与持续改进培训记录
医疗质量/安全管理与
持续改进记录本
（临床科室）
科室：
年度：
填写要求
医疗质量与安全是医院管理的核心，是医院发展的基石，科室作为医院的基本组成单元,其质量的高低直接影响到医院质量的优劣；根据短板原理,一个质量不合格的科室严重影响整个医院的质量，甚至影响到医院的生存；另外，在质量管理体系之中，执行层即科室层面的质量管理是体系中的重中之重.为规范科室质量管理，并使之规范化、科学化、制度化,根据《二级综合医院评审标准实施细则》及医院实际情况，特要求如下:
1、科室质量管理小组组成合理,主任为管理小组组长,组员由副主任、护士长、各组科室质控员组成。
2、科室医疗质量与安全管理方案及目标应结合医院年度医疗质量与安全管理方案及《科主任的目标责任书》而制定，结合科室实际情况而定。
3、科室医疗安全方面的培训、教育记录：每月至少一次,含法律法规、知情同意、不良事件报告管理制度、实施患者安全目标的相关制度、医疗纠纷防范等与医疗安全工作相关的内容。
4、科室医疗质量与安全控制记录：每月至少检查2次，并有反馈和整改记录。涵盖核心制度落实检查、危急值报告、医疗不良事件、疑难病例讨论、患者知情同意制度、查对制度、依法执业、科室医疗设备维护、故障检修等内容.
5、质量分析会：每月1次，内容与医院医务科、护理部、医院感染管理科等职能部门的督查考核、科室自查相呼应，并有改进措施.
目录
1．科室简介2．科室医疗质量与安全管理制度3.科室医疗质量与安全管理小组组成及职责4．科室年度医疗质量与安全管理方案5．科室年度医疗质量与安全管理计划6．科室医疗质量与安全培训记录7．科室医疗质量与安全控制记录8．科室医疗质量与安全分析会9。医疗纠纷及不良事件调查、处理及整改记录10。科室季度医疗质量与安全管理工作总结11、科室年度医疗质量与安全管理工作总结
科室简介科室医疗质量与安全管理制度
一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，不断完善、持续改进医疗质量是医院管理的首要任务和重点工作.
二、建立健全医疗质量保证体系，即建立医院、职能科室、科室三级质量管理组织，职责明确,配备专(兼）职人员，负责质量管理工作。
1、质量管理与改进组织（各质量管理委员会)人员组成合理,职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。
2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人,应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能;其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。
3、医务科、护理部、院感科等职能管理部门行使指导、检查、考核、评价、监督和落实整改措施。
4、临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。负责组织科内各级人员落实质量管理的各项规章制度和各项质量标准,并结合本科室专业开展经常性质量教育、培训自查,发现问题及时纠正。各级医务人员的医疗质量自我管理是医疗质量的主体，每个医护人员应熟悉制度、标准,严格执行各项规章制度,认真落实各项质量标准，切实做到医疗质量自我检查、自主管理、落实各类人员责任。
5、各级责任人应明确自己的职权和岗位职责,并应具备相应的质量管理与分析技能。
三、各级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案.
1、医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理，
2、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
四、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，
1、核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、分级护理制度等。
2、对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。五、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。七、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。八、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。九、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。十、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。
科室医疗质量与安全管理小组组成及职责
组长：
质控联络员：
成员:
质控小组工作职责
1、在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作,对本科室医疗和护理质量进行实时监控。
2、根据医院质量与安全管理要求,结合本科室的质量管理特点，制定本科室质控小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。
3、每月至少组织一次科室质控小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节;检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。
4、根据医院下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质控相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理.
5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息,严格执行各项医疗、护理核心制度，提高医疗质量，保障医疗安全。
6、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育,提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
7、每月由科室主任（护士长)主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。
8、科室质控小组活动情况每月上报相关职能部门与质量管理办公室。
2014年科室医疗质量与安全管理方案
2014年科室医疗质量与安全管理计划
主讲人：
月科室医疗质量与安全培训记录
时间：
年月日
题目：参加人员签到(必须本人签名）：培训内容：
记录人：
月日科室医疗质量与安全控制记录
检查时间：月日
记录人：
检查成员：
存在问题：(内容包括科室自查发现的问题、相关责任人等）
整改措施：
科主任签字：
时间参加人员：
年月日
月科室质量与安全分析会
主持人
本月存在问题及原因分析：(包括职能科室、科室自查情况等)
整改效果评价：（上月存在问题整改情况）
持续改进措施:
医疗纠纷及不良事件调查、处理及整改记录
时间：
地点:
主持人:
参加人员：
调查内容:
整改措施：落实情况：
年科室医疗质量与安全管理总结
篇四：药剂科医疗质量管理与持续改进培训记录
医疗质量管理与持续改进工作记录
医疗质量持续改进记录表填写要求
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工
科室医疗质量管理小组成员：组长：陈绍锋主任成员；罗爱华护士长、董粉英副主任医师质控员：陈绍锋主任（兼）
科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医
疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：陈绍锋主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。董粉英副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和
考核。罗爱华护士长：负责对护理质量进行检查和考核。
2012年度科室质量控制计划
一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术制度度规同度、、范意1会死.、、谈重三诊亡查话点级制病对制抓医度例制度好师、讨度等医危查论、。疗重抗房制核患菌制度心者药度、制交抢物、度疑接救分的难班制级落危制度管实重度理、：分病、制首病级例度诊历护讨、负书理知论责写制情制2．加强医疗质量关键环节的管理。和参安与3．全能加意力强识，全，严提员格高质执全量行员和医质安疗量全技管教术理育操与，作改牢规进固范的树和意立常识质规和量。本知4．识加、强基全本员技培能训”，必医须务人人人员达“标基。础理论、基（二）病历书写
院病1.历《质病量历检书查写评规分范表》》的讲再解学和习学和习再；领会，《住楚性2.；病历书写中的及时性和完整性，字迹的清
3.体检的全面性和准确性；性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范级危和和医重病死5.生抢理亡日的救结讨常医病果论病疗人的记程指的记录记示抢录等录，救和）的疑记分；及难录析时危，，性重会重和要诊病完化记人整验录的性、、讨（特死论包殊亡记括检记录上查录，人疗药的品762.知和治小情器疗时同械知内意知情知谈情同情话同意同记意记意录谈录谈，话的话医记规记保录范录患等性，者）（特自；包殊费括检＜查住特、院殊治病＞素应的的有合7.使无格治用报率疗、告等的更和）合改记；理、录性停，（用处特有方〈别无包是记括抗录精精和神神药、病物麻药的醉及不处抗良方生反〉
8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理1．各班职责落实情况；2．基础护理符合率及并发症发生率；3．专科护理到位情况；安全4．；病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、5．护理文书书写的规范性；6．急救药品、器械的管理；7．医院感染突发事件应急处理能力；8．医院感染散发病历报告落实情况；9．清洁、消毒、灭菌执行情况；10．手卫生与自身防护落实；11．抗菌药物合理使用；12．一次性无菌物品是否按规范使用；13．多重耐药菌的预防与控制；14．医疗废物的管理；15．加强医院感染预防与控制的各项工作。
二、改进措施章理、、1诊．检疗严查操格、作遵评规守价范医、和疗监常卫督规生。，管加理强的对法科律室、的法质规量、规管加安督重完理。强全整，药2关．环意性医物键节识的院科不环室质，管感良节实量加理染反包，强，的应施治保括全医管的疗证疑疗理管程知终难质，理质情末危量量治，病同质重的疗管历意量抢关的理书记。救，键合写录树病环理重中的立人节性视的规全的基管等及范员管理础‘时性质理和质性的量，量监和管和严，度本进检疗结，病行查质一3建．历质一量次立认均控次情，病真由，况，检每每历执住进查周月环行院行处科科节医医理一室室质疗师情次医医量质、况全疗疗副的量及面质质主监和时的量量任控医进分管管医、疗行析理理师评安通、小小、价评全报科组组、估的。进主对反，核行任科半馈心质三室年，制量级医总每技能4．操每作月考组核织。进行“三基”培训，每季度组织办完责负缺整任责陷法5．书人对及》加写科时的，并强医室反学《确疗病馈习病定文历及和历住书归改领书院。档正会科写医，前。主规师严进任范、格行为副》按三科和主规级室《任定质医医医及量疗疗师时检质事、、查科量故准，主第处查确任一理出、的两数次6．量。提。高每科月室进业行务业学务习学的习质一量次，，保疑证难业病务例学讨习论
每月医疗质量控制重点
一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实
三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的落实五月份：查对制度的落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反应报告十一月份；医院感染报告十二月份：医院感染暴发的应急处理
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期2012、1、30检查人员陈绍锋、
主要检查内病历书写容
医疗质量存1、病历不及时完成责任人：关春红
在问题（包2、首页漏项目括患者姓
3、医嘱用商品名名、住院号、
责任人：关春红、马志远责任人：关春红、马志远
存在问题、4、表格病历有空项
责任人：马志远
相关责任人5、病历书写简单欠分析责任人：关春红、马志远
等）
6、上级医生查房记录过简责任人：关春红
7、辅助检查不完善责任人：关春红、马志远
改进措施
1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习2、强调加强工作责任心
3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。
篇五：药剂科医疗质量管理与持续改进培训记录
医疗质量管理与持续改进记录
科室：年度：
医疗质量持续改进记录表填写要求
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工
科室医疗质量管理小组成员：组长：陈绍锋主任成员；罗爱华护士长、董粉英副主任医师质控员：陈绍锋主任（兼）
科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医
疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：陈绍锋主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。董粉英副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和
考核。罗爱华护士长：负责对护理质量进行检查和考核。
2012年度科室质量控制计划
一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写
1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；
2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；
3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录
和死亡讨论记录等）；
6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、
治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；
7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；
8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；
（三）护理及医院感染管理
1．各班职责落实情况；
2．基础护理符合率及并发症发生率；
3．专科护理到位情况；
4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5．护理文书书写的规范性；
6．急救药品、器械的管理；
7．医院感染突发事件应急处理能力；8．医院感染散发病历报告落实情况；
9．清洁、消毒、灭菌执行情况；
10．手卫生与自身防护落实；
11．抗菌药物合理使用；12．一次性无菌物品是否按规范使用；
13．多重耐药菌的预防与控制；
14．医疗废物的管理；15．加强医院感染预防与控制的各项工作。
二、改进措施
1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全
员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人
的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记
录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘
3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反
馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，
每周科室医疗质量管理小
组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、
评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。
4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。
5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、
准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、
副主任医
师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。
6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑
难病例讨论两次。
每月医疗质量控制重点
一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的落实五月份：查对制度的落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反应报告十一月份；医院感染报告十二月份：医院感染暴发的应急处理
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期2012、1、30检查人员
陈绍锋、
主要检查内病历书写
容
医疗质量存1、病历不及时完成
责任人：关春红
在问题（包2、首页漏项目
责任人：关春红、马志远
括患者姓3、医嘱用商品名名、住院号、4、表格病历有空项
责任人：关春红、马志远责任人：马志远
存在问题、5、病历书写简单欠分析责任人：关春红、马志远
相关责任人6、上级医生查房记录过简责任人：关春红
等）
7、辅助检查不完善
责任人：关春红、马志远
1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院
改进措施病历质量检查评分表》讲解和学习
2、强调加强工作责任心
3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。
效果评价病历书写质量有所改进
质控员签字陈国光科主任签字陈国光
20122012
年1月30日年1月30日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期2012、2、28检查人员
陈国光、马志远、简爱
华
主要检查内三级查房制度的落实
容
医疗质量存1、主任没有按时查房
责任人：陈国光
在问题（包2、主任查房没有详细分析
责任人：陈国光
括患者姓3、主任查房记录过简名、住院号、4、主任查房记录有时欠主任签名
责任人：关春红责任人：陈国光
存在问题、
相关责任人
等）
主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高
改进措施
认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。
效果评价有所改进
质控员签字陈国光科主任签字陈国光
20092009
年2月30日年2月30日
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2009、3、31检查人员
陈国光、马志远、简爱
华
主要检查内死亡病例讨论和疑难病例讨论
容
医疗质量存1、参加人员不太齐全。
在问题（包2、分析问题太简单。括患者姓3、记录不够完整。
名、住院号、责任人：陈国光、马志远、关春红
存在问题、
相关责任人
等）
1、加强学习，提高认识。
改进措施2、加强工作责任心。
3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解
决问题的能力。
效果评价有所改进质控员签字陈国光科主任签字陈国光
20092009
年3月31日年3月31日
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2009、4、29检查人员
主要检查内交接班制度的落实容
陈国光、马志远、简爱华
医疗质量存1、医生有时未做到床边交接班。在问题（包2、医生有时交接班不够详细。括患者姓3、医生交接班记录不够具体。名、住院号、责任人：马志远、关春红
存在问题、
相关责任人
等）
改进措施
1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。
效果评价有所改进
质控员签字陈国光科主任签字陈国光
20092009
年4月30日年4月30日
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2009、5、31检查人员
主要检查内查对制度的落实容
陈国光、马志远、简爱华
医疗质量存1、科室摆药有时未做到双人核对。在问题（包2、因加床多，床号混乱，影响查对。括患者姓3、病人老、认知功能差影响查对。名、住院号、责任人；简爱华护长、护士
存在问题、
相关责任人
等）
改进措施
1、取消科室摆药。2、整理床号。3、加强标识的使用，特别是碗带。4、加强工作责任心，严格执行操作规程。
效果评价有所改进
质控员签字陈国光科主任签字陈国光
20092009
年5月31日年5月31日
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2009、5、31检查人员
主要检查内查对制度的落实容
陈国光、马志远、简爱华
医疗质量存1、科室摆药有时未做到双人核对。在问题（包2、因加床多，床号混乱，影响查对。括患者姓3、病人老、认知功能差影响查对。名、住院号、责任人；简爱华护长、护士
存在问题、
相关责任人
等）
改进措施
1、取消科室摆药。2、整理床号。3、加强标识的使用，特别是碗带。4、加强工作责任心，严格执行操作规程。
效果评价有所改进
质控员签字陈国光科主任签字陈国光
20092009
年5月31日年5月31日
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2009、5、31检查人员
主要检查内查对制度的落实容
陈国光、马志远、简爱华
医疗质量存1、科室摆药有时未做到双人核对。在问题（包2、因加床多，床号混乱，影响查对。括患者姓3、病人老、认知功能差影响查对。名、住院号、责任人；简爱华护长、护士
存在问题、
相关责任人
等）
改进措施
1、取消科室摆药。2、整理床号。3、加强标识的使用，特别是碗带。4、加强工作责任心，严格执行操作规程。
效果评价有所改进
质控员签字陈国光科主任签字陈国光
20092009
年5月31日年5月31日
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2009、5、31检查人员
主要检查内查对制度的落实容
陈国光、马志远、简爱华
医疗质量存1、科室摆药有时未做到双人核对。在问题（包2、因加床多，床号混乱，影响查对。括患者姓3、病人老、认知功能差影响查对。名、住院号、责任人；简爱华护长、护士
存在问题、
相关责任人
等）
改进措施
1、取消科室摆药。2、整理床号。3、加强标识的使用，特别是碗带。4、加强工作责任心，严格执行操作规程。
效果评价有所改进
质控员签字陈国光科主任签字陈国光
20092009
年5月31日年5月31日
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2009、5、31检查人员
主要检查内查对制度的落实容
陈国光、马志远、简爱华
医疗质量存1、科室摆药有时未做到双人核对。在问题（包2、因加床多，床号混乱，影响查对。括患者姓3、病人老、认知功能差影响查对。名、住院号、责任人；简爱华护长、护士
存在问题、
相关责任人
等）
改进措施
1、取消科室摆药。2、整理床号。3、加强标识的使用，特别是碗带。4、加强工作责任心，严格执行操作规程。
效果评价有所改进
质控员签字陈国光科主任签字陈国光
20092009
年5月31日年5月31日
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2009、5、31检查人员
主要检查内查对制度的落实容
陈国光、马志远、简爱华
医疗质量存1、科室摆药有时未做到双人核对。在问题（包2、因加床多，床号混乱，影响查对。括患者姓3、病人老、认知功能差影响查对。名、住院号、责任人；简爱华护长、护士
存在问题、
相关责任人
等）
改进措施
1、取消科室摆药。2、整理床号。3、加强标识的使用，特别是碗带。4、加强工作责任心，严格执行操作规程。
效果评价有所改进
质控员签字陈国光科主任签字陈国光
20092009
年5月31日年5月31日
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2009、5、31检查人员
主要检查内查对制度的落实容
陈国光、马志远、简爱华
医疗质量存1、科室摆药有时未做到双人核对。在问题（包2、因加床多，床号混乱，影响查对。括患者姓3、病人老、认知功能差影响查对。名、住院号、责任人；简爱华护长、护士
存在问题、
相关责任人
等）
改进措施
1、取消科室摆药。2、整理床号。3、加强标识的使用，特别是碗带。4、加强工作责任心，严格执行操作规程。
效果评价有所改进
质控员签字陈国光科主任签字陈国光
20092009
年5月31日年5月31日
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2009、5、31检查人员
主要检查内查对制度的落实容
陈国光、马志远、简爱华
医疗质量存1、科室摆药有时未做到双人核对。在问题（包2、因加床多，床号混乱，影响查对。括患者姓3、病人老、认知功能差影响查对。名、住院号、责任人；简爱华护长、护士
存在问题、
相关责任人
等）
改进措施
1、取消科室摆药。2、整理床号。3、加强标识的使用，特别是碗带。4、加强工作责任心，严格执行操作规程。
效果评价有所改进
质控员签字陈国光科主任签字陈国光
20092009
年5月31日年5月31日
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2009、5、31检查人员
主要检查内查对制度的落实容
陈国光、马志远、简爱华
医疗质量存1、科室摆药有时未做到双人核对。在问题（包2、因加床多，床号混乱，影响查对。括患者姓3、病人老、认知功能差影响查对。名、住院号、责任人；简爱华护长、护士
存在问题、
相关责任人
等）
改进措施
1、取消科室摆药。2、整理床号。3、加强标识的使用，特别是碗带。4、加强工作责任心，严格执行操作规程。
效果评价有所改进
质控员签字陈国光科主任签字陈国光
20092009
年5月31日年5月31日
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2009、5、31检查人员
主要检查内查对制度的落实容
陈国光、马志远、简爱华
医疗质量存1、科室摆药有时未做到双人核对。在问题（包2、因加床多，床号混乱，影响查对。括患者姓3、病人老、认知功能差影响查对。名、住院号、责任人；简爱华护长、护士
存在问题、
相关责任人
等）
改进措施
1、取消科室摆药。2、整理床号。3、加强标识的使用，特别是碗带。4、加强工作责任心，严格执行操作规程。
效果评价有所改进
质控员签字陈国光科主任签字陈国光
20092009
年5月31日年5月31日
科室日常医疗质量与持续改进记录
篇六：药剂科医疗质量管理与持续改进培训记录
.
医疗质量管理与持续改进
记录本
科室：___________
年度：___________
医疗质量管理与持续改进记录本填写要求
1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组,并设有专职质控员。2、本质量控制记录本由各科室主任负责,由质控员填写。3、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案及医疗质量控制指标。5、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订各科室每月医疗质量控制重点内容。6、日常科室质量控制记录本要求一周至少检查2-3次,并做好记录,根据存在的问题制订相关整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科室主任审阅后签字负责。7、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。
1/12
.
8、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工
医疗质量控制小组成员名单：具体职责分工：
科主任签字：
年月日
_________年度科室质量控制计划每月医疗质量控制重点
一月份：
二月份：
三月份：
四月份：
五月份：
六月份：
七月份：
八月份：
九月份：
2/12
.
十月份：十一月份：十二月份：
3/12
.
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检
查内容
医疗质量存在问题〔包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人
等
改进措施
效果评价质控员签字科主任签字
4/12
年月日年月日
.
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检
查内容
医疗质量存在问题〔包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人
等
改进措施
效果评价质控员签字科主任签字
5/12
年月日年月日
.
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检
查内容
医疗质量存在问题〔包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人
等
改进措施
效果评价质控员签字科主任签字
6/12
年月日年月日
.
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检
查内容
医疗质量存在问题〔包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人
等
改进措施
效果评价质控员签字科主任签字
7/12
年月日年月日
.
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检
查内容
医疗质量存在问题〔包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人
等
改进措施
效果评价质控员签字科主任签字
8/12
年月日年月日
.
_______月份医疗工作总结
门诊人次开放床位
出院人数床位使用率
平均住院日
床位周转次数
住院患者人均费用
住院患者药品费用
实际药占比危重患者例数
药占比定额死亡患者例数
抢救次数手术例数〔手术科室填写中等以上手术例数〔手术科室填写
甲级病案率
三日确诊率
抢救成功率手术死亡例数〔手术科室填写平均术前住院日〔手术科室填写
成份输血率主要诊断与病理诊
断符合率
有无医疗纠纷发生
医疗纠纷发生的原因
科主任签字
年月日
_______月份医疗质量管理与持续改进总结
检查日期
检查人员
9/12
.
主要检查内容
医疗质量存在问题〔包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人
等
改进措施
效果评价
质控员签字
年月日
科主任签字
年月日
医务科、质检科医疗质量检查反馈
医务科、质检科医疗质量检查反馈
10/12
.
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施科主任签字：
年月日全年医疗工作总结
门诊人次
出院人数
开放床位
床位使用率
平均住院日
床位周转次数
住院患者人均费用
住院患者药品费用
实际药占比
药占比定额
危重患者例数
死亡患者例数
抢救次数手术例数〔手术科室填写中等以上手术例数〔手术科室填写
甲级病案率
抢救成功率手术死亡例数〔手术科室填写平均术前住院日〔手术科室填写
成份输血率
11/12
三日确诊率
有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因
科主任签字
.
主要诊断与病理诊断符合率
年月日
12/12
篇七：药剂科医疗质量管理与持续改进培训记录
医疗质量安全管理与持续改进记录本
医疗质量安全管理与连续改良记录本
科室：___________年度：___________医疗质量连续改良记录本填写要求
医疗质量安全管理与持续改进记录本
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量连续改良记录本由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制定医疗质量连续改良计划及医疗质量控制指标。
4、科室依据医院的医疗质量控制要点内容制定每个月医疗质量控制要点内容。
5、平时科室医疗质量连续改良记录表要求每个月起码检查一次，并做好记录，依据存在问题制定整顿举措，并对整顿举措进行成效评论，由科主任批阅后署名负责。
6、每个月尾对科室质量控制状况进行仔细总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任署名后交医教科审察。
7、每年末对今年度科室医疗质量控制状况进行总结。
科室医疗质量与安全管理小组
一、人员构成：
医疗质量安全管理与持续改进记录本
组长：成员：质控员：二、科室医疗质量与安全管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，拟订科室医疗质量管理举措和考查方法，敦促医务人员履行各项规章制度和诊断规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。
详细职责分工：主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考
核。护士长：负责对护理质量进行检查和查核。
每个月医疗质量控制要点
一月份：
医疗质量安全管理与持续改进记录本
二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份：十二月份：
年度科室质量控制计划
一、需要改良的内容（一）医疗制度、医疗技术
医疗质量安全管理与持续改进记录本
1.要点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危大病例议论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例议论制度、交接班制度、病历书写规范、核对制度、抗菌药物分级管理制度、知情赞同谈话制度等。
2．增强医疗质量要点环节的管理。3．增强全员质量和安全教育，坚固建立质量和安全意识，提升全员质量管理与改良的意识和参加能力，严格履行医疗技术操作规范和惯例。4．增强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技术”一定人人达标。（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领悟，《住院病历质量检查评分表》解说和学习；2.病历书写中的实时性和完好性，笔迹的清楚性；3.体检的全面性和正确性；4.上司医生查房的实时性和记录内容的规范性；5.平时病程记录的实时性和完好性（包含上司医生的医疗指示，疑难危大病人的议论记录，危重急救病人的急救记录，重要化验、特别检查和病理结果的记录和剖析，会诊记录、死亡记录和死亡议论记录等）；
医疗质量安全管理与持续改进记录本
6.治疗知情赞同记录的规范性（包含住院病人72小时内知情赞同讲话记录，特别检查、治疗的知情赞同讲话记录，医保患者自费＜特别＞药品和器材知情赞同讲话记录等）；
7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反响有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；
8.归档病历能否实时上交，项目能否完好；（三）护理及医院感染管理1．各班职责落真相况；2．基础护理切合率及并发症发生率；3．专科护理到位状况；4．病房管理状况：能否寂静、整齐、舒坦、安全；5．护理文书书写的规范性；6．急救药品、器材的管理；7．医院感染突发事件应急办理能力；8．医院感染发散病历报告落真相况；9．洁净、消毒、灭菌履行状况；10．手卫生与自己防备落实；11．抗菌药物合理使用；12．一次性无菌物件能否按规范使用；13．多重耐药菌的预防与控制；
医疗质量安全管理与持续改进记录本
14．医疗废物的管理；15．增强医院感染预防与控制的各项工作。二、改良举措1．严格恪守医疗卫生管理的法律、法例、规章、诊断操作规范和惯例，增强对科室的质量管理、检查、评论、监察。2．科室实行全程质量管理，重视基础质量，增强环节质量，保证终末质量。建立全员质量和安全意识，增强医疗质量的要点环节管理和监察。要点环节包含疑难危重急救病人的管理，严重药物不良反响的管理，病历书写中的实时性和完好性的管理，治疗知情赞同记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘3．仔细履行医疗质量和医疗安全的核心制度，成立病历环节质量的监控、评论、反应，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每个月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量状况进行一次全面的剖析、评估，半年总结一次，检查办理情况实时进行通告。4．每个月组织进行“三基”培训，每季度组织技术操作考核。5．增强《病历书写规范》和《医疗事故办理方法》的学习和领悟，严格按规定实时、正确、完好书写医疗文书。科主
医疗质量安全管理与持续改进记录本
任为科室医疗质量第一责任人，并确立住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档行进行三级质量检查，查出缺点及时反应及更正。
6．提升科室业务学习的质量，保证业务学习的数目。每月进行业务学习一次，疑难病例议论两次。
科室医疗质量与安全管理检查记录(
检查时间检查者
检查内容
月份)
医疗质量安全管理与持续改进记录本
发现的问题
整改措施
质控员署名：
年月日
科主任署名：
门诊人次开放床位均匀住院日
整年医疗工作总结
出院人数床位使用率床位周转次数
年月日
医疗质量安全管理与持续改进记录本
住院患者人均花费实质药比危重患者例数急救次数甲级病案率三日确诊率
有无医疗纠葛发生
医疗纠葛发生原由
住院患者药品花费药比定额死亡患者例数急救成功率成份输血率主要诊断与病理诊断切合率
科主任署名
年月日
篇八：药剂科医疗质量管理与持续改进培训记录
精品整理
医疗质量管理与持续改进记录
科室：年度：医疗质量持续改进记录表填写要求
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内
容。5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅
后签字负责。6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总
结，科主任签字后交医务科审查。7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
精品整理
科室医疗质量管理小组成员及职责分工
页脚内容
精品整理
科室医疗质量管理小组成员:
组长：陈绍锋主任
成员；罗爱华护士长、董粉英副主任医师
质控员：陈绍锋主任（兼）
科室医疗质量管理小组职责:
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质
量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工:陈绍锋主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
董粉英副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核罗爱华护士长：负责对护理质量进行检查和考核
2012年度科室质量控制计划
一、需要改进的内容
（一）医疗制度、医疗技术
重病级护
1.重点抓好医会诊制度
1、度重实:
例讨论制度、、会诊制度、、危重患著抢诊负责制分理制师查房制病例讨论制度、交接班制度、病历书写
规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2.加强医疗质量关键环节的管理。
,「3亠加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
页脚内容
精品整理二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人
的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和
分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；殊检查、疗的同情同意谈话记性（保括住院病人特殊＞药时内和器械意谈话记录特话记录等）；药物的7.不治良疗反的应合有理无性报（告特和别记是录抗，精处神方病〈药包及括抗精生神素、的麻使醉用处、方更〉改的、合停格用率有等无）记；录和
8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理1．各班职责落实情况；2．基础护理符合率及并发症发生率；3．专科护理到位情况；4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5．护理文书书写的规范性；6．急救药品、器械的管理；7．医院感染突发事件应急处理能力；8．医院感染散发病历报告落实情况；9．清洁、消毒、灭菌执行情况；10．手卫生与自身防护落实；11．抗菌药物合理使用；12．一次性无菌物品是否按规范使用；13．多重耐药菌的预防与控制；14．医疗废物的管理；15．加强医院感染预防与控制的各项工作
、改进措施科室的1．质严量格管遵理守、医检疗查卫、生评管价理法、规的监、法规督章律。、、诊疗操作规范和常规，加强对
页脚内容
精品整理
2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘
反馈，3．每认本真病执历行均医由疗住质院量医和师医、疗副安主全任的医核师心、制科度主，任三建级立进病行历质环
控节，质每量周的科监室控医、疗评价、
医疗质量管理小组对科室医疗质量情况
，检查处理情况及时进行通报。
4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核5．加强《病历书写规范》和
《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定
科主任为科室5．加强《病历书写规范》和《
医
疗
事
故
处
理
科室
病历
归
档
医医时及师反时馈、、及副准确主改、任正完。医整师书、科写主医疗任负文责书前办疗进法行质》三量的级第学质一习量责和检任领人
查
，并确定住院会
，
严
格
按
规
定
，
查
出缺
陷
及
6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，
每月医疗质量控制重点
一月份：病历书写
二月份：三级查房制度落实
三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论
四月份：交接班制度的落实五月份：查对制度的落实
六月份：会诊制度的落实
七月份：知情谈话制度的落实
八月份：抗菌药物的合理使用
九月份：分级护理制度
十月份：药品不良反应报告
页脚内容
精品整理卜一月份；医院感染报告
十二月份：医院感染暴发的应急处理
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期2012、1、30检查人员
陈绍锋、
主要检查内
病历书写
容医疗质量存
1、病历不及时完成
责任人：关春红
在问题（包括2、首页漏项目
责任人：关春红、马志远
患者姓名、住3、医嘱用商品名
院号、存在问
题、相关责任
4、表格病历有空项
责任人：关春红、马志远责任人：马志远
人等）
5、病历书写简单欠分析责任人：关春红、马志远
6、上级医生查房记录过简责任人：关春红
7、辅助检查不完善
责任人：关春红、马志远
改进措施
1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习
2、强调加强工作责任心
篇九：药剂科医疗质量管理与持续改进培训记录
医疗质量管理与持续改进记
录本
科室：____________年度：____________
医疗质量管理与持续改进记录本填写要求
1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控员。2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由质控员填写。3、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案及医疗质量控制指标。5、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订各科室每月医疗质量控制重点内容。6、日常科室质量控制记录本要求一周至少检查2-3次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责。7、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。8、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工
医疗质量控制小组成员名单:具体职责分工：
_________度科室质量控制计划
年月日
每月医疗质量控制重点
一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份：十二月份:
科主任签字：
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检杳人员
主要检查内容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人
等）
改进措施效果评价质控员签字科主任签字
检查日期主要检查
内容
科室日常医疗质量管理与持续改进记录检杳人员
年月
日
年月
日
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人
等）
改进措施效果评价质控员签字科主任签字
检查日期主要检查
内容
科室日常医疗质量管理与持续改进记录检杳人员
年月
日
年月
日
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人
等）
改进措施效果评价质控员签字科主任签字
检查日期主要检查
内容
科室日常医疗质量管理与持续改进记录检杳人员
年月
日
年月
日
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人
等）
改进措施效果评价质控员签字科主任签字
检查日期主要检查
内容
科室日常医疗质量管理与持续改进记录检杳人员
年月
日
年月
日
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人
等）
改进措施效果评价质控员签字科主任签字
门诊人次
开放床位
平均住院日
住院患者人均费用
实际药占比
危重患者例数
抢救次数
手术例数
（手术
_______月份医疗工作总结
年月
日
年月
日
出院人数
床位使用率
床位周转次数
住院患者药品费用
药占比定额
死亡患者例数
抢救成功率
手术死亡例数
（手
科室填写）中等以上手术例数（手
术科室填写）甲级病案率
三日确诊率
有无医疗纠纷发生
医疗纠纷
发生
的原因
术科室填写）
平均术前住院日（手术科室填写）成份输血率
主要诊断与病理诊断符合率
科主任签字_______月份医疗质量管理与持续改进总结
检查日期
检杳人员
主要检查内容
年月
日
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人
等）
改进措施效果评价质控员签字科主任签字
年月
日
年月
日
医务科、质检科医疗质量检查反馈
医务科、质检科医疗质量检查反馈
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施科主任签字：
年月曰全年医疗工作总结
门诊人次
开放床位
平均住院日
住院患者人均费用
实际药占比
危重患者例数
抢救次数
手术例数
（手术
出院人数
床位使用率
床位周转次数
住院患者药品费用
药占比定额
死亡患者例数
抢救成功率
手术死亡例数
（手
科室填写）中等以上手术例数（手
术科室填写）甲级病案率
三日确诊率
有无医疗纠纷发生
医疗纠纷
发生
的原因
科主任签字
术科室填写）平均术前住院日（手术
科室填写）成份输血率主要诊断与病理诊断符
合率
年月
日
篇十：药剂科医疗质量管理与持续改进培训记录
.实用文档.
医疗质量管理与持续改良记录表
科室：XX科年度：2021年医疗质量持续改良记录表填写要求
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改良记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改良方案及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改良记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
.
.实用文档.
科室医疗质量管理小组成员及职责分工
科室医疗质量管理小组成员：组长：陈文添主任成员；陈文威副主任质控员：陈文威副主任〔兼〕
科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医
疗质量管理措施和考核方法，催促医务人员执行各项规章制度和诊疗标准，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。具体职责分工：
陈文添主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。陈文威副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
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.实用文档.
2021年度科室质量控制方案
一、需要改良的内容〔一〕医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写标准、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2．加强医疗质量关键环节的管理。3．加强全员质量和平安教育，牢固树立质量和平安意识，提高全员质量管理与改良的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作标准和常规。4．加强全员培训，医务人员“根底理论、根本知识、根本技能〞必须人人达标。〔二〕病历书写1.?病历书写标准?的再学习和再领会，?住院病历质量检查评分表?讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的标准性；5.日常病程记录的及时性和完整性〔包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等〕；6.治疗知情同意记录的标准性〔包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等〕；7.治疗的合理性〔特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反响有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等〕；8.归档病历是否及时上交，工程是否完整；二、改良措施
.
.实用文档.
1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作标准和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
2．科室实施全程质量管理，重视根底质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和平安意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反响的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的标准性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘
3．认真执行医疗质量和医疗平安的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反响，每本病历均由住院医师、主治医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。
4．每月组织进行“三基〞培训，每季度组织技能操作考核。5．加强?病历书写标准?和?医疗事故处理方法?的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反响及改正。6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。
.
.实用文档.
每月医疗质量控制重点
一月：医务人员职责落实二月：交接班制度的落实三月：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月：病历书写五月：会诊制度的落实六月：三级查房制度落实七月：抗菌药物的合理使用八月：用药平安九月：输血质量十月：医疗纠纷、医疗过失、医疗事故预防十一月：危重病人抢救制度执行情况十二月：医嘱制度
.
.实用文档.
科室日常医疗质量管理与持续改良记录
检查日期2021、1、10检查人员陈文添陈文威主要检查内医务人员职责落实容医疗质量存各级医务人员能认真履行各自的岗位职责，做得不在问题〔包够的主要是学习新业务、新知识的主动性不够，科括患者姓研能力不强。名、住院号、责任人：主任、各级医生存在问题、相关责任人等〕
1、提高认识改良措施2、加强学习
3、采取鼓励、扶持的措施，如奖金的倾斜，落实科研经费等。有所改良效果评价
质控员签字陈文威科主任签字陈文添
2021年1月22日2021年1月22日
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.实用文档.
科室日常医疗质量与持续改良记录
检查日期2021、2、09检查人员陈文添陈文威主要检查内交接班制度的落实容医疗质量存1、医生对危重病人有时未做到床边交接班。在问题〔包2、医生有时交接班不够详细。括患者姓3、医生交接班记录不够具体。名、住院号、责任人：陈文添陈文威存在问题、相关责任人等〕
1、加强学习，提高认识。改良措施2、加强工作责任心。
3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。
效果评价有所改良
质控员签字陈文威科主任签字陈文添
2021年2月09日2021年2月09日
.
.实用文档.
科室日常医疗质量与持续改良记录
检查日期2021、3、15检查人员徐国莉、马骏主要检查内死亡病例讨论和疑难病例讨论容医疗质量存1、参加人员不太齐全。在问题〔包2、分析问题太简单。括患者姓3、记录不够完整。名、住院号、责任人：徐国莉、马骏存在问题、相关责任人等〕
1、加强学习，提高认识。改良措施2、加强工作责任心。
3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。
效果评价有所改良质控员签字徐国莉科主任签字徐国莉
2021年3月31日2021年3月31日
.
.实用文档.
科室日常医疗质量管理与持续改良记录
检查日期2021、4、30检查人员徐国莉、马骏
主要检查内病历书写
容
医疗质量存1、病历不及时完成
责任人：马骏
在问题〔包2、首页漏工程
责任人：马骏、徐国莉
括患者姓3、医嘱用商品名
责任人：马骏、徐国莉
名、住院号、4、表格病历有空项
责任人：徐国莉
存在问题、5、病历书写简单欠分析责任人：马骏、徐国莉
相关责任人6、上级医生查房记录过简无中医特色以及中医内
等〕
容，缺少必要的方药分析责任人：马骏
7、辅助检查不完善
责任人：马骏
1、?病历书写标准?的再学习和再领会，?住院病历
改良措施质量检查评分表?讲解和学习
2、强调加强工作责任心
3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。
效果评价病历书写质量有所改良
质控员签字徐国莉科主任签字徐国莉
2021年4月30日2021年4月30日
.
.实用文档.
科室日常医疗质量与持续改良记录
检查日期2021、5、31检查人员徐国莉、马骏主要检查内会诊制度的落实容医疗质量存1、因会诊费扣到医生本人，影响了医生请会诊的在问题〔包积极性。括患者姓2、家人的不配合，影响了会诊制度的落实。名、住院号、3、会诊的意识不强。存在问题、4、会诊单的书写质量有待加强，目的性不强。相关责任人责任人：徐国莉、马骏等〕
1、向医务科提议取消会诊扣费的规定。改良措施2、加强学习，提高会诊的意识和会诊单的书写水
平。3、做好家属的沟通、解释工作。
效果评价有所改良质控员签字徐国莉科主任签字徐国莉
2021年5月31日2021年5月31日
.
.实用文档.
科室日常医疗质量管理与持续改良记录
检查日期2021、6、30检查人员徐国莉、马骏
主要检查内三级查房制度的落实
容
医疗质量存1、主任没有按时查房
责任人：徐国莉
在问题〔包2、主任查房没有详细分析
责任人：徐国莉
括患者姓3、主任查房记录过简
责任人：马骏
名、住院号、4、主任查房记录无中医特色责任人：马骏
存在问题、
相关责任人
等〕
主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高
改良措施认识，通过查房一方面可以“传、帮、带〞，也可
以及时发现质量问题。
效果评价有所改良质控员签字徐国莉科主任签字徐国莉
.
2021年6月30日2021年6月30日
.实用文档.
科室日常医疗质量与持续改良记录
检查日期2021、7、31检查人员徐国莉、马骏主要检查内抗菌药物的合理使用容医疗质量存1、应用抗菌药物的目的性不强。在问题〔包2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不括患者姓强。名、住院号、3、有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用存在问题、药。相关责任人等〕
1、加强相关法律法规的学习，提高认识。改良措施2、加强相关知识的学习。
效果评价有所改良质控员签字徐国莉科主任签字徐国莉
.
2021年7月31日2021年7月31日
.实用文档.
.科室日常医疗质量与持续改良记录
检查日期2021、8、31检查人员徐国莉、马骏主要检查内用药平安容医疗质量存1、老年患者药物使用存在浓度过大在问题〔包2、老年患者用药品种过多括患者姓3、老年人服药物时间不准确名、住院号、责任人：各位医生、主任存在问题、相关责任人等〕
1、老年患者药物使用要减量改良措施2、遵循老年人用药五种药物原那么
3、老年人用药择时原那么
效果评价有所改良质控员签字徐国莉科主任签字徐国莉
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2021年8月31日2021年8月31日
.实用文档.
科室日常医疗质量与持续改良记录
检查日期2021、9、30检查人员徐国莉、马骏主要检查内输血质量容医疗质量存1、输血医嘱不标准。在问题〔包2、输血申请单填写不完整。括患者姓3、输血记录有时漏写。名、住院号、4、输血反响单漏；存在问题、责任人：主任、医生相关责任人等〕
1、加强相关知识的学习。改良措施2、加强工作责任心。
3、加强监督检查。
效果评价有所改良质控员签字徐国莉科主任签字徐国莉
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2021年9月30日2021年9月30日
.实用文档.
科室日常医疗质量管理与持续改良记录
检查日期2021、10、30检查人员徐国莉、马骏主要检查内医疗纠纷、医疗过失、医疗事故预防容医疗质量存1、科室医疗平安上报表有时没有及时上报。在问题〔包2、各种记录不够及时，详细。括患者姓3、医生与家属的沟通不够。名、住院号、责任人：主任、医生存在问题、相关责任人等〕
1、加强工作责任心。改良措施2、及时上报医疗平安上报表。
3、重视和及时处理患者投诉。4、加强平安检查，及时发现平安隐患并将其消灭在萌芽壮态
效果评价有所改良
质控员签字徐国莉科主任签字徐国莉
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2021年10月30日2021年10月30日
.实用文档.
科室日常医疗质量与持续改良记录
检查日期2021、11、30检查人员徐国莉、马骏主要检查内危重病人抢救制度执行情况容医疗质量存在问题〔包1、抢救记录书写不够详细。括患者姓2、危重病人的交接班有待加强。名、住院号、3、辅助科室的配合特别是心电图室有待改良。存在问题、责任人：主任、医生相关责任人等〕
1、加强学习，提高工作责任心。改良措施2、加强督导，对抢救中存在的问题及时指出纠正，
必要时处分。3、加强同相关科室的沟通，及时解决抢救中遇到的问题。有所改良效果评价
质控员签字徐国莉科主任签字徐国莉
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2021年11月30日2021年11月30日
.实用文档.
科室日常医疗质量与持续改良记录
检查日期2021、12、31检查人员徐国莉、马骏主要检查内药品不良反响监测和报告制度的落实容医疗质量存1、科室相关组织不健全，责任不明确。在问题〔包2、医务人员对药品不良反响的敏感性不高。括患者姓3、医务对药品不良反响的报告程序不熟悉。名、住院号、责任人：主任、医生存在问题、相关责任人等〕
1、健全相关组织，指定监测人员，明确责任。改良措施2、加强相关知识的培训。
3、加强督导。
效果评价有所改良质控员签字徐国莉科主任签字徐国莉
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2021年12月31日2021年12月31日
.实用文档.
医务科、质控科医疗质量检查反响
一、存在病历迟归现象。二、存在主任查房记录过于简单现象三、存在主任查房记录无中医特色现象四、用抗菌素送标本查药敏率低
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
一、加强教育、提高认识二、加强业务培训，提高业务能力三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理四、明确责任，加强责任追究。
科主任签字：徐国莉2021年12月31日
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篇十一：药剂科医疗质量管理与持续改进培训记录
P> 医疗质量管理与持续改进记录表科室：XX科年度：2017年
医疗质量持续改进记录表填写要求
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有
专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责
填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控
制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质
量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一
次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医
疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工
科室医疗质量管理小组成员：组长：陈文添主任成员；陈文威副主任质控员：陈文威副主任（兼）
科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：陈文添主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。陈文威副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
2017年度科室质量控制计划
一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2．加强医疗质量关键环节的管理。3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理
3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监
控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、主治医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。
4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。
6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次
每月医疗质量控制重点
一月：医务人员职责落实二月：交接班制度的落实三月：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月：病历书写五月：会诊制度的落实六月：三级查房制度落实七月：抗菌药物的合理使用八月：用药安全九月：输血质量十月：医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防十一月：危重病人抢救制度执行情况十二月：医嘱制度
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期2017、1、10检查人员陈文添陈文威
主要检查内医务人员职责落实
容
医疗质量存各级医务人员能认真履行各自的岗位职责，做得不
在问题（包够的主要是学习新业务、新知识的主动性不够，科
括患者姓研能力不强。
名、住院责任人：主任、各级医生
号、存在问
题、相关责
任人等）
1、提高认识
改进措施
2、加强学习3、采取鼓励、扶持的措施，如奖金的倾斜，落实
科研经费等。
效果评价
有所改进
质控员签字陈文威2013科主任签字陈文添2013
年1月22日年1月22日
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2017、2、09检查人员陈文添陈文威
主要检查内交接班制度的落实
容
医疗质量存1、医生对危重病人有时未做到床边交接班。在问题（包2、医生有时交接班不够详细。括患者姓3、医生交接班记录不够具体。责任人：陈文添陈
名、住院文威
号、存在问
题、相关责
任人等）
1、加强学习，提高认识。
改进措施
2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解
决问题的能力。
效果评价有所改进
质控员签字陈文威2017科主任签字陈文添2017
年2月09日年2月09日
篇十二：药剂科医疗质量管理与持续改进培训记录
P> 科室医疗质量安全管理与持续改进记录本TheStandardizationOfficewasrevisedontheafternoonofDecember13,2020
医疗质量安全管理与持续改进记录本（模板）
科室：________________年度：________________
科室质量与安全管理小组工作记录本
目录
一：科室质量与安全管理小组成员组成二：科室医疗质量与安全管理小组职责三：科室医疗质量与安全管理制度四：科室疾病诊疗指南和临床操作规范五：科室质量与安全管理小组工作计划六：科室质量与安全管理教育与培训记录七：科室质量与安全管理小组日常检查记录八：科室质量与安全管理季度总结、改进措施
科室医疗质量与安全管理小组
一、人员组成：
组长：
副组长：
科室检查员：
小组成员：
二、科室医疗质量与安全管理小组职责：1．全面负责本科室的医疗质量、医疗安全与持续改进。2、根据核心制度及医院要求，制定和完善本科室的医疗质量与
安全管理措施。3、认真学习全院医疗质量管理与安全的规定并组织实施，做好
本科室医疗质量的日常自查、自纠工作。5、负责本科室医疗人员的三基三严训练及法律、法规、医疗质
量安全知识的培训学习。6、每周定期或不定期、可全面亦可单项对本科室医疗质量进行
检查，内容包括：科室各项指标完成情况，临床路径及单病种质控，病历、交接班记录等医疗文书书写，疑难、危重、死亡病例讨论，处方、申请单、报告单及抗菌药物的使用等情况，每次对查出的问题及整改措施都要详细记录。
7、每月召开一次科室医疗质量与安全工作会议，总结评估本科室本月的医疗质量，及时整改存在的问题。
8、科室医疗质量与安全管理小组每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。
三、科室检查员的工作职责
1．在科主任领导下，负责本科室医疗质量的检查、评判、分析。负责制定和完善本科室的医疗质量与安全管理措施。
2．负责记录检查中发现的问题并提出整改措施。3．负责本科室医疗档案的记录、整理、归档、保管。4．在医疗质量与安全工作会议或科务会上向科室公布医疗质量检查情况，并提出医疗质量持续改进的建议和意见。
三、小组成员分工
1、病历质量管理：••2、医院感染管理：••3、临床路径、单病种管理：••4、药品（检查）管理：••5、三基三严培训考核管理
•6、医疗安全(不良事件)管理。。。。。。。
2013年度科室质量控制计划
一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2．加强医疗质量关键环节的管理。3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；
6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；
7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；
8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理1．各班职责落实情况；2．基础护理符合率及并发症发生率；3．专科护理到位情况；4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5．护理文书书写的规范性；6．急救药品、器械的管理；7．医院感染突发事件应急处理能力；8．医院感染散发病历报告落实情况；9．清洁、消毒、灭菌执行情况；10．手卫生与自身防护落实；11．抗菌药物合理使用；
12．一次性无菌物品是否按规范使用；13．多重耐药菌的预防与控制；14．医疗废物的管理；15．加强医院感染预防与控制的各项工作。二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，每季度总结一次，检查处理情况及时进行通报。4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。
篇十三：药剂科医疗质量管理与持续改进培训记录
P> 医疗质量管理与安全持续改进记录本
科室:____＿______
年度：__＿________
医疗质量管理与持续改进记录本填写要求
１、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组,并设有专职质控员.
2、本质量控制记录本由科室主任负责填写，由各质控小组负责各种数据汇报．
3、年初根据医疗质量控制办公室下发的《医疗质量控制指标》制订年度医疗质量控制计划。
4、落实本科室医疗质量管理与持续改进实施方案。5、利用PＤCA循环、缺陷管理等工具持续改进，达到本科室医疗质量控制指标.６、对各监管职能科室下发的医疗服务质量与安全整改通知，及时整改。7、每月末根据存在的问题制订相关整改措施(含终末病
1
历及运行病历)，下次督察时，对上一次整改措施进行效果
评价，由科室主任审阅后签字负责，交医务科审查。
8、每季度、每半年、每年进行一次工作总结,分析存在
问题，制定整改计划及措施.
目录
科工作人员基本情况医疗质量监督检查工作制度牟定县人民医院2０12医疗质量与安全控制工作计划牟定县人民医院医疗质量持续改进计划实施方案牟定县人民医院开展患者安全目标管理活动实施方案牟定县医院２012年度医疗质量与医疗安全目标管理责任书科室质量与安全管理组织构架图
科医疗质量与安全管理小组结构及分工科医疗质量和安全管理小组职责
科医疗质量和安全管理小组管理制度及持续改进制度2012年度科室质量与安全管理工作计划
201２年度每月医疗质量控制重点科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录
2月份质量与安全工作监测２月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动
医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进
2
四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录3月份质量与安全工作监测3月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析２0１2年第１季度质量与安全工作监测2012年第1季度医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动2０12年第1季度医疗质量管理与持续改进总结20１2年第2季度医疗质量管理与持续改进计划科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录4月份质量与安全工作监测4月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录5月份质量与安全工作监测
3
５月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析
科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录6月份质量与安全工作监测6月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析2０12年上半年医疗质量与安全结果评价、分析与改进
活动2０１2年上半年医疗质量管理与持续改进总结２012年下半年医疗质量管理与持续改进计划科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录
7月份质量与安全工作监测7月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动
医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进
4
四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录8月份质量与安全工作监测8月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录9月份质量与安全工作监测9月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析２０12年第3季度质量与安全工作监测２012年第3季度医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动２0１２年第3季度医疗质量管理与持续改进总结20１2年第4季度医疗质量管理与持续改进计划科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录１0月份质量与安全工作监测
5
1０月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析
科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录11月份质量与安全工作监测11月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析
科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录12月份质量与安全工作监测12月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析
２0１2年年终医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动
6
2012年医疗质量管理与持续改进总结
7
序号
姓名
性别
出生年月
专业
学历
科工作人员基本情况
毕业时间
毕业院校
参加工作时间技术职称任职时间行政职务
8
医疗质量监督检查工作制度
一、各科室医疗质量与安全管理小组，每周定期或不定期对本专业医疗质量与安全进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制,定期对本科的医疗护理质量进行评估,发现问题及时纠正．要求检查时严肃认真,按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。
二、医院质控办、医务科、护理部每月定期或不定期组织科室交叉质量检查,负责对全院各科室各专业进行质量与安全检查。根据出现问题对所在科室提出整改建议,在下一期检查中督查整改是否落实。若科室对整改意见提出异议，则由质控办协调解决.
三、行政查房对全院各专业医疗质量与安全进行不定期监控。
四、医疗质量管理委员会负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交院领导讨论。
五、本制度适用于全院各临床科室,请结合工作实际，认真贯彻执行.本指南自印发之日起施行。
牟定县人民医院二○一二年二月一日
科医疗质量与安全管理组织构架图
病历质量管理小组
应急突发事件管理小组
护理质量管理小组
9
医疗质量与安全管理小组
“三基、三严”住院医师规范化培训管理小组药事管理及抗菌药物临床应用管理小组物价管理小组临床路径、单病种质量管理小组输血管理小组感染管理小组
10
科医疗质量与安全管理小组结构及分工
为了保证医疗安全,促进科室的建设与发展，各级医务
人员应认真履行岗位职责，严格遵守技术操作规程,提高医
疗护理质量，严防医疗纠纷及差错事故的发生，根据医院有
关规定，成立科室医疗质量和安全管理组织:
一、科室医疗质量与安全管理小组结构
组长:科主任xxx
副组长:科室副主任xx
护理组组长：护士长ｘｘxx
xxx室xxx
成员：xxxxｘx
二、分工
1、组长xxxｘ负责全科医疗质量和安全管理。
副组长xxx配合组长工作，并负责全科医疗质量和安全
管理。
护理组组长：xxｘ负责全科护理质量和安全管理工作，
ｘx负责ｘxx室护理质量和安全管理工作。
2、病历质量管理小组:ｘxxｘxxxxｘ.3、应急突发事件管理小组xxxxxxｘｘx。
４、护理质量管理小组xxｘxxxｘxx。
5、“三基、三严”住院医师规范化培训管理小组xxxxx
ｘxxx．
６、药事管理及抗菌药物临床应用管理小组xxｘxx
11
ｘｘxｘ.7、物价管理小组xｘｘxｘxxxx。８、临床路径、单病种质量管理小组xｘｘxｘｘ
xxx。９、输血管理小组xxxxxxxxx。１0、感染管理小组ｘxxxxxｘxｘ。
科医疗质量和安全管理小组职责
１、带领科室贯彻落实国家法律法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度。科主任是科室质量与安全第一责任人．
2、对本科室的医疗质量全面负责、进行实时监控指导，保障医疗质量和安全.
3、制定本科室医疗质量与安全管理制度和措施，并监督落实。
4、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、操作规程并组织实施;制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；紧紧围绕医疗质量、医疗安全、医疗服务展开工作。
５、督促本科人员,认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故．
6、抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量.建立风险预警机制，协调处理医患关系。
7、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题,自我查找医疗隐患。
12
8、研究制定科室临床路径和单病种质控实施办法，做好临床路径和单病种管理工作。
9、本科室拟开展新技术审议、申报与日常管理。10、定期对本科室医疗质量和安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理,并做好有关记录。
医疗质量和安全管理小组管理制度及持续改进制度
1、医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程,要纳入科室的各项工作.质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查。
2、科室要建立健全的医疗质量保证体系，即建立科室质量管理组织，职责明确,配备兼职人员.负责质量管理工作。科主任为组长，护士长为副组长,科室其他成员为管理组成员。
3、各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责，并应当具备相应的质量管理与分析技能。科室质量管理组织要根据医院有关要求和科室医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案.医疗质量管理与持续改进是全面、系统的工作,能监督医疗、护理的日常质量管理及质量的危机管理。质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理.
13
4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度,严格落实医疗质量和医疗核心制度。核心制度包括：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、技术准入制度、输血制度等.对病历质量的重点是加强运行病历的实时监控和管理.
5、加强科室人员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识，提高科室人员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规.科室人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标．
6、质量管理工作有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施,持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对员工的绩效评价。
7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度，形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行制度。
8、加强基础质量、环节质量、和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作,逐步用临床路径规范诊疗行为。
9、逐步建立不以处罚为目标的、针对质量管理持续改进为目标的不良事件报告系统，及时发现缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作.
14
10、逐步建立与完善目前质量管理常用的结果性指标
体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监
控与评价体系.
＿_＿＿＿_年度科室质量与安全管理工作计划
科主任签字:
年月日
每月医疗质量控制重点
一月份：
二月份：
三月份：
四月份：
五月份：
六月份：
七月份：
八月份：
九月份:
十月份：
十一月份:
十二月份：
科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检
15
查内容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人
等）
改进措施
月日效果评价
效果评价日期：
年
质控员签字年月日
科主任签字年月日
16
篇十四：药剂科医疗质量管理与持续改进培训记录
P> **医院医疗质量安全管理与持续改进记录本（临床科室适用）
科室年度
1
医疗质量安全管理与持续改进标准要求
1．科室必须成立科室医疗质量与安全管理小组，科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实医疗质量安全管理与持续改进相关任务。
2．科室小组需在科主任亲自策划、指挥下，制定科室年度质量与安全管理的工作方案，建立医疗风险防范及落实患者安全目标的机制，建立科室医疗质量管理制度，重点落实医院医疗核心制度。
3．科室小组需定期对本科室人员进行培训，提高全科人员的质量安全意识，掌握并严格遵守本专业的临床技术操作规范和临床诊疗指南，并定期对规范、指南的执行情况进行督导检查。
4．科室小组成员要接受质量管理培训，并运用质量管理方法与工具（如头脑风暴法、根因分析、PDCA循环），对存在问题及时进行分析，制订整改措施，并定期对整改效果进行评价。
5．科室小组所开展的一切医疗质量安全活动，均由科室医疗质控员负责做好相应记录，呈科室主任审阅签字后妥善保存。
6．科室小组每月需对科室日常质量管理活动、质量监控指标进行记录，并至少每季度、年度进行汇总、分析，召开科室医疗质量分析总结会议，组织落实改进措施。
二〇二一
2
科室医疗质量与安全管理小组成员及职责分工
小组成员
姓名
职务/职称
职责分工
组长
科主任
副组长
三甲复审内审员
三甲复审联络员
医疗质控员
感控员医保专员
护理质控员
病案管理小组
病种质量管理员
（含临床路径、单病种、重点疾病及重点手术）
其它成员
科主任签字：年
月日
3
年度科室医疗质量与安全管理方案
（管理方案应明确医疗风险防范及落实患者安全目标的机制，建立科室医疗质量管理制度，重点落实医院医疗核心制度，覆盖科室年度医疗质量工作计划，明确科室重点部门、重点环节、重点监测指标等......）
科主任签字：
4
年月医疗质量管理活动记录
日期
存在问题
责任人
发现人
质控类别一二三级
5
年月科室主要医疗工作指标记录
以下指标所有临床科室均须填写：
门诊人次门诊患者人均费用（元）其中：门诊患者药品比例%门诊基本药品比例%门诊抗生素使用率%、使用强度CD型病例率%环节病历及时率%出院病案返修率%出院31天内非计划再住院率%住院抢救成功率%其中：住院抢救成功例数死亡率%其中：住院患者死亡例数输液反应发生率%其中：输液反应发生例数住院患者压疮发生率%其中：住院期间发生压疮例数
入院前已有压疮例数院内跌倒/坠床发生率%其中：因患者健康状况跌倒例数
因治疗、药物、麻醉反应跌倒例数因环境危险因素跌倒例数医源性气胸发生率%其中：医源性气胸发生例数医源性意外穿刺伤发生率%其中：医源性意外穿刺伤例数不良事件例数
出院人数住院患者人均费用（元）其中：住院患者药品比例%住院基本药品比例%住院抗生素使用率%、使用强度平均住院日出院病历三日归档率%首页主要诊断选择准确率%药品不良反应发生例数并发症发生率%其中：并发症发生例数医院感染发生率%其中：医院感染发生例数输血反应发生率%其中：输血反应发生例数住院患者压疮严重程度：其中：一级压疮例数
二级压疮例数三级压疮例数四级压疮例数住院患者跌倒伤害严重程度：其中：严重度一级例数严重度二级例数严重度三级例数医源性意外撕裂伤发生率%其中：医源性意外撕裂伤例数
6
以下指标手术科室必须填写：
住院手术例数（含介入）
门诊手术例数
其中：四级手术例数
围手术期死亡率%
三级手术例数
其中：围手术期死亡例数
平均术前住院日
微创手术比例%、例数
择期手术后并发症发生情况统计：
手术后并发症发生率%
无菌手术切口感染率%
其中：手术后并发症发生例数
其中：无菌手术切口感染例数
手术并发症导致的死亡率%
手术后出血或血肿发生率%
其中：手术并发症导致死亡例数
其中：手术后出血或血肿发生例数
手术后肺梗塞发生率%
手术死亡患者手术并发症发生率%
其中：手术后肺梗塞发生例数
其中：手术死亡患者手术并发症发生例数
手术后败血症发生率%
手术伤口裂开发生率%
其中：手术后败血症发生例数
其中：手术伤口裂开发生例数
手术后深静脉血栓发生率%
手术后生理与代谢紊乱率%
其中：手术后深静脉血栓发生例数
其中：手术后生理与代谢紊乱例数
手术后呼吸衰竭发生率%
手术后猝死发生率%
其中：手术后呼吸衰竭发生例数
其中：手术后猝死发生例数
各专科其他质量指标
7
非计划重返手术室再次手术情况
非计划重返手术室再次手术发生率%其中：非计划重返手术室再次手术例数
注：非计划重返手术室再次手术是指患者同一次住院过程中，手术后重返手术室进行两次或两次以上手术，且病程记录中未提及分期手术计划
非计划重返手术室再次手术病例的具体情况（记录需具体到病案号、具体问题）
原因分析：
整改措施：
8
年月职能部门医疗质量检查反馈
职能部门
反馈内容
整改措施
9
医疗质量安全管理与持续改进个案记录
检查日期
检查内容
检查人员
存在问题：（记录需具体到病案号、相关责任人、具体问题）
根因分析：（示意图）
根因分析
10
改进措施
科主任签字
质控员签字
效果评价：（针对上次检查存在问题）
评估日期
评估人员
改进效果
记录时间
存在问题
持续改进措施
科主任签字
质控员签字
11
记录时间
年（季度、年度）科室病种质量指标
一、住院重点疾病/出院前五位疾病
疾病名称
总例数
平均住院日
平均住院费用
死亡例数
死亡率
31天内31天内
再住院再住院
例数
率
二、住院重点手术/出院前五位手术
手术名称
总例数
平均住院日
平均住院费用
死亡例数
死亡率
术后非计划再手术
例数
术后非计划再手术率
三、临床路径质量管理
病种名称
符合病种入径标准总例数
进入路径例数
完成路径例数
变异发生例数
入组率
入组完成率
变异率
平均住院日
平均住院费用
并发症发生例数
并发症发生率
临床路径管理患者占出院患者比例（%）：
说明：①入组率=进入路径例数/符合病种入径标准总例数×100%；②入组完成率=完成路径例数/进入路径例数×100%；③变异率=变异发生例数/进入路径例数×100%；④并发症发生率=并发症发生例数/进入路径例数×100%。
篇十五：药剂科医疗质量管理与持续改进培训记录
P> 医疗质量管理与持续改进记录
科室：年度：医疗质量持续改进记录表填写要求
1、科室成立以科主任为组长得医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、科室根据医院得医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工
科室医疗质量管理小组成员:
组长：陈绍锋主任成员；罗爱华护士长、董粉英副主任医师
质控员：陈绍锋主任（兼）
科室医疗质量管理小组职责：
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施与考核办法，督促医务人员执行各项规章制度与诊疗规范，对科室得医疗质量进行检查与考核。科室主任就是科室质量管理得第一责任人。
具体职责分工：
陈绍锋主任：对科室得医疗质量负总责，兼病历质控。
董粉英副主任医师：负责对科室得医疗质量进行检查与考核。
罗爱华护士长：负责对护理质量进行检查与考核。
2012年度科室质量控制计划
一、需要改进得内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度得落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制厦、危莹患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范.查对制度、抗苗药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2.加强医疗质量关键环节得菅理。3.加强全员质董与安全教育，牢固树立质莹与安全意识，提离全员质量管理与改进得意识与参与能力，严格执行医疗技术揀作规范与常规。
4•加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识.基本技能”必须人人达标。（二）病历书写1、《病历书写规范》得再学习与再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解与学习；2、病历书写中得及时性与完整性，字迹得清建性；3、体检得全面性与准确性；4、上级医生查房得及时性与记录内容得规范性；5、日常病程记录得及时性与完整性（包括上级医生得医疗指示，疑难危重病人得讨论记录，危重抢救病人得抢救记录，重要化验.特殊检查与病理结果得记录与分析，会诊记录.死亡记录与死亡讨论记录等）;6、治疗知情同意记录得规范性（包括住院病人72小时内知淸同意谈话记录，特殊检査.治疗得
知情同意谈话记录，医保患者自费V特殊〉药品与器械知情同意谈话记录等）；
7、治疗得合理性（特别就是抗精神病药及抗生素得使用.更改、停用有无记录与药物得不良反应有无报告与记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉得合格率等）；
8、归档病历就是否及时上交，项目就是否完整；（三）护理及医院感染管理
1.各班职责落实情况；
2.基础护理符合率及并发症发生率；
3.专科护理到位情况；
4.病房管理情况:就是否安荊、整洁、舒适、安全；
5•护理文书书写得规范性；
6.急救药品、器械得管理；
7.医院感染突发事件应急处理能力；8.医院感染散发病历报告落实情况；9•清洁、消毒.灭苗执行情况；10.手卫生与自身防护落实；
11.抗苗药物合理使用；
12.一次性无苗物品就是否按规范使用；
13.多重耐药菌得预防与控制；
14.医疗废物得管理；
15.加强医院感染预防与控制得各项工作。
二、改进措施1•严格遵守医疗卫生管理得法律.法规、规辛、诊疗操作规范与常规，加强对科室得质量管理、检查、评价.监督。
2•科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量与安全意识，加强医疗质量得关键环节管理与监督。关键环节包括疑难危重抢救病人得管理，严重药物不良反应得管理，病历书写中得及吋性与完整性得管理，治疗知情同意记录得规范性得管理，医院感染得管理，治疗得合理性等，
3•认真执行医疗质量与医疗安全得核心制度，建立病历环节质量得监控.评价、反馈，每本病历均由住院医师.副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质董检査一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质莹情况进行一次全面得分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。
4•每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。
5.加强《病历书写规范》与《医疗事故处理办法》得学习与领会，严格按规定及时.准确.完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师.副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及吋反馈及改正。
6.提高科室业务学习得质量，保证业务学习得数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。
每月医疗质量控制重点
一月份：病历书写
二月份:三级查房制度落实
三月份：死亡病例讨论与疑难病例讨论
四月份：交接班制度得落实
五月份：查对制度得落实
六月份：会诊制度得落实
七月份:知情谈话制度得落实
八月份:抗菌药物得合理使用
九月份：分级护理制度
十月份：药品不良反应报告
十一月份；医院感染报告
十二月份：医院感染暴发得应急处理
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
2012、1、30检查人员
陈绍锋、
主要检查内容
病历书写
医疗质量存1＞病历不及时完成
责任人：关春红
在问题（包2、首页漏项目括患者姓
名、住院号、3、医嘱用商品名
责任人：关春红、马志远责任人：关春红、马志远
存在问题、相关责任人等）
4、表格病历有空项
责任人：马志远
5、病历书写简单欠分析责任人：关春红、马志远
6、上级医生查房记录过简责任人：关春红
改进措施
7、辅助检查不完善
责任人：关春红、马志远
1＞《病历书写规范》得再学习与再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解与学习
2、强调加强工作责任心
篇十六：药剂科医疗质量管理与持续改进培训记录
P> 医疗质量管理与持续改进工作记录医疗质量管理与持续改进记录
科室：年度：
医疗质量持续改进记录表填写要求
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工
科室医疗质量管理小组成员：组长：陈绍锋主任成员；罗爱华护士长、董粉英副主任医师质控员：陈绍锋主任（兼）
科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医
疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：陈绍锋主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。董粉英副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和
考核。罗爱华护士长：负责对护理质量进行检查和考核。
2012年度科室质量控制计划
一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术制度度规同度、、范意1会死.、、谈重三诊亡查话点级制病对制抓医度例制度好师、讨度等医危查论、。疗重抗房制核患菌制度心者药度、制交抢物、度疑接救分的难班制级落危制度管实重度理、：分病、制首病级例度诊历护讨、负书理知论责写制情制2．加强医疗质量关键环节的管理。和参安与3．全能加意力强识，全，严提员格高质执全量行员和医质安疗量全技管教术理育操与，作改牢规进固范的树和意立常识质规和量。本知4．识加、强基全本员技培能训”，必医须务人人人员达“标基。础理论、基（二）病历书写
院病1.历《质病量历检书查写评规分范表》》的讲再解学和习学和习再；领会，《住楚性2.；病历书写中的及时性和完整性，字迹的清
3.体检的全面性和准确性；性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范级危和和医重病死5.生抢理亡日的救结讨常医病果论病疗人的记程指的记录记示抢录等录，救和）的疑记分；及难录析时危，，性重会重和要诊病完化记人整验录的性、、讨（特死论包殊亡记括检记录上查录，人疗药的品762.知和治小情器疗时同械知内意知情知谈情同情话同意同记意记意录谈录谈，话的话医记规记保录范录患等性，者）（特自；包殊费括检＜查住特、院殊治病＞素应的的有合7.使无格治用报率疗、告等的更和）合改记；理、录性停，（用处特有方〈别无包是记括抗录精精和神神药、病物麻药的醉及不处抗良方生反〉
8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理1．各班职责落实情况；2．基础护理符合率及并发症发生率；3．专科护理到位情况；安全4．；病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、5．护理文书书写的规范性；6．急救药品、器械的管理；7．医院感染突发事件应急处理能力；8．医院感染散发病历报告落实情况；9．清洁、消毒、灭菌执行情况；10．手卫生与自身防护落实；11．抗菌药物合理使用；12．一次性无菌物品是否按规范使用；13．多重耐药菌的预防与控制；14．医疗废物的管理；15．加强医院感染预防与控制的各项工作。
二、改进措施章理、、1诊．检疗严查操格、作遵评规守价范医、和疗监常卫督规生。，管加理强的对法科律室、的法质规量、规管加安督重完理。强全整，药2关．环意性医物键节识的院科不环室质，管感良节实量加理染反包，强，的应施治保括全医管的疗证疑疗理管程知终难质，理质情末危量量治，病同质重的疗管历意量抢关的理书记。救，键合写录树病环理重中的立人节性视的规全的基管等及范员管理础‘时性质理和质性的量，量监和管和严，度本进检疗结，病行查质一3建．历质一量次立认均控次情，病真由，况，检每每历执住进查周月环行院行处科科节医医理一室室质疗师情次医医量质、况全疗疗副的量及面质质主监和时的量量任控医进分管管医、疗行析理理师评安通、小小、价评全报科组组、估的。进主对反，核行任科半馈心质三室年，制量级医总每技能4．操每作月考组核织。进行“三基”培训，每季度组织办完责负缺整任责陷法5．书人对及》加写科时的，并强医室反学《确疗病馈习病定文历及和历住书归改领书院。档正会科写医，前。主规师严进任范、格行为副》按三科和主规级室《任定质医医医及量疗疗师时检质事、、查科量故准，主第处查确任一理出、的两数次6．量。提。高每科月室进业行务业学务习学的习质一量次，，保疑证难业病务例学讨习论
每月医疗质量控制重点
一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实
三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的落实五月份：查对制度的落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反应报告十一月份；医院感染报告十二月份：医院感染暴发的应急处理
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期2012、1、30检查人员陈绍锋、
主要检查内病历书写容
医疗质量存1、病历不及时完成责任人：关春红
在问题（包2、首页漏项目括患者姓
3、医嘱用商品名名、住院号、
责任人：关春红、马志远责任人：关春红、马志远
存在问题、4、表格病历有空项
责任人：马志远
相关责任人5、病历书写简单欠分析责任人：关春红、马志远
等）
6、上级医生查房记录过简责任人：关春红
7、辅助检查不完善责任人：关春红、马志远
改进措施
1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习2、强调加强工作责任心
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