新型农村合作医疗制度下乡镇卫生院的发展思考——河南省宝丰县乡镇卫生院新农合制度实施情况调研 新型农村合作医疗制度下乡镇卫生院的发展思考——河南省宝丰县乡镇卫生院新农合制度实施情况调研路艳【摘要】新型农村合作医疗制度在我国实施了已近七年,在七年间,随着政下面是小编为大家整理的新型农村合作医疗制度下乡镇卫生院的发展思考——河南省宝丰县乡镇卫生院新农合制度实施情况调研 ,供大家参考。
新型农村合作医疗制度下乡镇卫生院的发展思考——河南省宝丰县乡镇卫生院新农合制度实施情况调研
路艳
【摘
要】新型农村合作医疗制度在我国实施了已近七年,在七年间,随着政府资助力度的逐年提高,新型农村合作医疗基金的资金规模也在不断地扩大,如何使用好这么庞大的资金,使老百性能够得到更好的实惠是政府各部门一直在研究的问题。而乡镇卫生院作为直接面对广大农民的基层医疗卫生机构,并且是建立县、乡、村三级医疗服务网络的中间力量,在新农合制度的实施中起着举足轻重的作用。本文以宝丰县乡镇卫生院近几年的医疗数据为依据,对乡镇卫生院在新农合制度下如何健康发展谈一点浅见。
【期刊名称】《当代经济》
【年(卷),期】2012(000)024【总页数】2页(P40-41)
【关键词】新型农村合作医疗制度;乡镇卫生院;报销医疗行为
【作
者】路艳
【作者单位】平顶山市宝丰县财政局,河南平顶山46740【正文语种】中
文
【中图分类】F323.8我国是个农业大国，农村居民人数占全国人数的70%左右，所以“三农”问题一直是我国经济稳定、社会稳定的根基。而医疗保障问题更是解决农民后顾之忧的关键。新型农村合作医疗制度的产生，是解决农民看病难、看病贵的一个重大举措，也是让广大农民直接受益的一项伟大的民生工程。而乡镇卫生院作为直接面对广大农民的基层医疗卫生机构，并且是建立县、乡、村三级医疗服务网络的中间力量，在新农合制度的实施中起着举足轻重的作用。
宝丰县2006年新农合参保人数为240728，参保率58.14%，筹集基金总规模为1335.54万元，2012年参保人数425610，参保率为99.3%，筹集基金总规模12342.69万元。随着筹集资金总规模的迅速大幅度增长，农民的住院补偿费用也得到大幅提高。表1是自新农合实施以来宝丰县乡镇卫生院的住院费用报销比例的情况。
随着新农合报销比例的逐年提高，基本解决了农民看不起病，不敢生病的现状，而随着住院人次的增加，也盘活了乡镇卫生院。新农合制度的实施无疑让农民、医疗机构和药商都获得了丰厚的收益。表2是宝丰县乡级医院近几年的医疗数据。
1、随着住院补偿比例的提高，病人向上分流的现象凸显。从以上数据可以看出，随着新农合报销比例的逐年提高，农民住院人次得到大幅提升，农民看病难、看病贵的现象得以有效缓解，但是就医流向比例和基金流向比例却在逐年下降。虽然在乡镇卫生院住院的报销比例要高于县级及省市医院，病人在乡镇卫生院的住院人次比例却随着报销比例的提高呈下降趋势，病人向县级及以上医院分流的现象在逐年凸显，同时新农合基金也在向县级及县以上医院分流。也就是说住院的人越来越多，却有更多的人愿意到条件比较好的县级医院或省、市级医院就医。从2008年到2011年，在乡级住院的人次变化不是很大，但在县外就医的人数却已由2008年的4206人增加到2011年的7912人，用于县外的基金支出占总支出的40%。
2、报销比例的提高催生过度医疗行为，医患双方互利于此。在调研中我们发现，在乡镇卫生院住院的病人，五保户居多，因五保户住院可享受费用全部报销，所以难免出现他们以卫生院为家，小病大养的情况。还有些病人，本来门诊治疗就可以治好的小病，却办理住院手续，因为门诊治疗报销比例很低，还不如办理住院个人负担的少。还有些病人，本来5天就可以出院的，却愿意再住上两天，为了“使治疗更彻底”，因为多住几天院对个人来说负担的费用很少，而医院又不能催着病人出院，也不愿催着病人出院。这些现象都属于过度医疗行为，对医疗资源和基金都是一种极大浪费。由上表数据可以看出，随着逐年报销比例的提高，人均住院费用在逐年增加。从2007年的人均1108元增加到2012年的1630元。2010年实行基本药物制度后，所有乡镇卫生院必须使用基本药物目录内用药，并且全部零差价销售。在这样的背景下人均住院费用的较大幅度增加，不能不说有过度医疗行为引发的因素。县级医院人均费用的提高更是明显，从2007年的人均2170元增加到2012年的人均3150元。
2012年，由于提高政府资助标准，从2011年的人均200元，提高到2012年的人均240元，基金筹资总规模有较大幅度增长，所以河南省把乡镇卫生院的报销比例从80%提高到90%，同时县级及省市医院的报销比例也分别提高20%。2012年第一季度的基金支出大大超出了预算，宝丰全县第一季度住院人次由去年同期的8185人增长到13449人，同比增长64%，住院总费用比去年同期增长78%，基金支出比去年增长135%，其中乡镇卫生院的住院人次比去年同期增长57%，住院总费用增长54%。可见，补偿比例的提高对农民的住院消费产生了极强的剌激作用，过度医疗现象更为突出。2012年前四个月的基金支出占全年预计总支出的46.5%，全年预计超支3297万元。
3、基本公共卫生服务职能得不到有效发挥。医改的初衷是建立县、乡、村三级医疗服务体系，实现“小病不出村，中病不出乡，大病不出县”，以方便农民看病，缓解城市医院的住院压力。而目前的情况却使基金在发挥它本来的效用的同时，也
造成基金的极大浪费。乡镇卫生院的基本公共卫生服务职能旨在提高全民健康水平，把以治为主改变为以预防为主。但现在的乡镇卫生院却因各种原因都在忙于住院病人的管理，根本抽不出人力来开展基本公共卫生工作，对基本公共卫生服务的工作难免会越来越表面化，最终流于形式。
4、总额预付制度带来新的难题。2012年5月，按照全省统一布署，河南省的新农合支付制度又进行了一次质变性的改革。即实行总额预付制，即结合当年新农合统筹基金总量，测算年度统筹基金预付总额，以收定支。实行“每月预拨、年终结算”，即每月按预付额的90%预拨给医疗机构。若实际发生费用超支，超支部分的70%由医院自行负担。总额预付制度可以对医保基金在总额上实行控制，使基金的透支风险得到控制。并且给所有的医疗机构戴上了一个枷锁，医院要时刻关注自己的医疗总费用情况，从而达到对患者过度用药、过度检查起到一定的遏制作用，大大约束各种过度医疗行为。尤其在乡镇卫生院，为了有效使用医保机构给自己定的总额医疗费，对过去因为报销比例高而小病大养的病人，得到了医院的主动性控制，规范了乡镇卫生院的管理行为。但同时带来了新的问题：各级医院都担心超支自负，不敢随便接收病人，市里往县里推，乡里也往县里推，县级医院超支现象严重，叫苦不迭。
医疗体制改革作为世界性难题，每一步的改革本就如履薄冰，而我国新农合制度的推行因涉及人员之广，涉及范围之广前所未有，所以出现种种不尽人意，在所难免。
1、提高基层医疗机构的医疗水平是解决就医分流的关键所在。虽然乡镇卫生院的报销比例远高于县外，但病人分流现象仍如此严重的根本原因在于城乡巨大的医疗服务能力差异。早在2008年，国务院就提出提高乡村卫生队伍水平的意见，并提出三年规划方案，由市级到县里，从县里到乡里，实行下派专业医生进行帮扶，但效果不一。有的医院派出的是技术骨干，对基层医疗机构可以起到很大的支持，并可带动基层医疗服务能力的显著提高，有的医院派出的是医院比较清闲的人员，自
然医务能力不佳，不能起到相应的效果。建议让县级医院的所有专科医生实行轮岗制，每月定期到乡里上班一周，并举办培训讲座，对基层医务人员言传身教，并将这种形式予以体制化，最终达到县乡人才一体化。并提高基层医疗机构医务人员的待遇水平，使基层医疗机构可以留往人才，切实提升乡村医疗服务能力。让农民愿意在基层就诊，解决农民看病难之根本，缓解大医院的就医压力。
2、新农合补偿比例的适度与医院垫付医保补偿资金相结合，对农民来说更为实惠。笔者认为，一度地提高报销比例并不是解决农民看病难、看病贵的唯一途径。诚然，提高报销比例，减轻农民个人负担，可以在很大程度上解决农民因病返贫、因病致贫的现象。但农民因病返贫大都因患大病或疑难杂病，被高昂的医疗费拖累，这些医疗费大都产生于大医院。因此在乡镇卫生院实行全额报销对农民来说并不是雪中送炭之举，90%的补偿比例与100%的补偿比例相差无几。而因患大病需要垫付的大额资金也是农民看不起病的一个主要原因。在农村，有些人就是因为不能够一次性拿出几万甚至数十万的医疗费用而得不到有效治疗。如果农民到医院只交付自己应该负担的一部分，无疑会让农民的负担大大减轻，从而使疾病可以得到及时地治疗。在我国部分地区，已经实行医院垫付补偿资金的做法，得到病人的充分认可。所以，报销比例的适度加上医院垫付医保补偿资金，对农民来说应该来得更为实惠。
3、政府加强监管，引导乡镇卫生院的工作重心。随着医改的深入，政府投入也在逐年加大，卫生主管部门每年对乡镇卫生院的考核监督至关重要，通过行政干预手段指引乡镇卫生院的工作重心，监督乡镇卫生院的工作重心，通过考核医药比、门诊转住院的比例、住院人次、住院天数、日均住院费用、人均住院费用等指标可以约束医院的“小病大养”。通过每年两次的基本公共卫生服务考核，对服务质量、群众满意度、健康档案的更新率、百姓对医疗知识的认知度等指标可以督促乡镇卫生院认真做好基本公共卫生服务工作。通过不断宣传医改政策，提高健康教育水平，让老百姓逐渐理解政府购买服务的真正目的，使医改逐步进入正常轨道。乡镇卫生
院做为直接面对广大农民的基层医疗卫生机构，并且是建立县、乡、村三级医疗服务网络的中间力量，所肩负的职能非常重要，在提高医疗服务能力的同时积极开展基本公共卫生服务，做到双管齐下，充分发挥承接县级带动村级的中枢作用，为广大农民的切身健康保驾护航。
4、提高基础管理，积极应对制度改革。新农合实施总额预付制度，其最终目的是为了使医保基金不浪费，发挥其最大的效益。所以如何使基金得到最有效的使用，不但是政府部门要考虑的问题，也是医疗机构在日常做好总额控制首先要考虑的前提，乡镇卫生院的公益性要求医院不能靠推诿病人来控制医疗费用。这对医院的内部管理提出了更高的要求。首先要对医疗费用由事后监管变为事前控制，变被动管理为自我约束，在内容控制方面下功夫，把医院的压力分解到内部各部门，细化管理制度，规范内部考核指标。在保障医疗质量的前提下把人均统筹费用作为首要考核指标，而不能片面地用住院人次进行考核。其次要对病种结构进行及时、有效地把握，规范诊疗措施，满足病人合理的治疗需求，挤掉一切不合理的医疗费用，强化核算，加强分析和控制，减少医院的财务风险。
【相关文献】
[1]李永坤：新型农村合作医疗制度下乡镇卫生院的发展思路[J].中国医院管理，2004（7）.[2]于建华：新型农村合作医疗制度建设研究[D].山东农业大学，2007.[3]靳世花：转型中的乡镇卫生院[D].中央民族大学，2007.
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