结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作实施方案结核病是严重危害人民群众健康的呼吸道传染病。我国是全球30个结核病高负担国家之一，党中央、国务院高度重视结核病防治工作，国家卫生计生委把结核病列为我国重下面是小编为大家整理的【卫生方案】北海市结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作实施方案（全文完整）,供大家参考。
结核病分级诊疗和综合防治服务
模式试点工作实施方案
结核病是严重危害人民群众健康的呼吸道传染病。我国是全球30个结核病高负担国家之一，党中央、国务院高度重视结核病防治工作，国家卫生计生委把结核病列为我国重点防控的四种传染病之一。为有效控制结核病疫情，探索新的有效的结核病防治模式，根据《国家卫生计生委办公厅关于开展结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作的通知》（国卫办疾控函〔2016〕672号）要求，决定在全国开展试点工作，探索建立结核病分级诊疗和综合服务模式，经自治区推荐并经国家卫生计生委同意，北海市被国家确定为广西唯一的试点市，试点时间为2017年1月至2018年12月。为做好试点工作，根据国家的要求，结合北海实际，制定本方案。
一、工作目标
（一）总体目标
积极探索，创新防治策略，在全市建立结核病分级诊疗制度和综合防治服务新模式，使结核病防治医疗资源配置更加合理，结核病患者得到更好的救治，减少结核病的发病和传播。
（二）具体目标
到2018年底实现以下目标：
1.结核病分级诊疗制度基本建成。全市普通肺结核患者在定点医疗机构接受治疗的比例达到90%以上。
2.患者发现和规范管理水平显著提高。肺结核可疑症状者和疑似患者查痰率达到90%；重点人群肺结核筛查率达到90%；肺结核患者均进行痰培养；确诊患者中病原学诊断率达到50%；病原学阳性患者的分子生物学耐药检测比例达到80%；肺结核患者管理率达到90%。
3.肺结核诊疗服务进一步规范。市县定点医疗机构均建立完善的工作机制、质量考核和奖惩机制，规范开展诊疗服务。肺结核患者治疗成功率达到90%；耐多药肺结核患者治疗率达到70%，治疗成功率达到50%。
4.提高肺结核患者医疗保障救助水平。探索将肺结核纳入按病种付费等医保支付方式改革。做好基本医疗保险、大病保险、医疗救助、临时救助和财政补助等有效衔接，切实减轻患者特别是贫困患者负担，避免发生家庭灾难性支出。
二、工作措施
（一）建立结核病分级诊疗制度和综合防治服务工作机制
1.建立组织机构。市、县区成立结核病分级诊疗制度和综合防治服务模式试点工作领导小组，市结核病分级诊疗制度和综合防治服务模式试点工作领导小组由市政府分管领导任组长，分管副秘书长、卫生计生委主要领导为副组长，市财政局、人力资源社会保障局、教育局、民政局、卫生计生委分管领导为成员，负责研究制订结核病分级诊疗制度和综合防治服务试点工作相关政策措施，协调解决工作中的重点难点问题，指导、督促、检查结核病分级诊疗制度和综合防治服务试点工作。领导小组下设办公室在市卫生计生委，各部门指定一名联络员，办公室负责定期组织召开会议，制订年度计划、工作方案，组织落实各项具体防治工作。领导小组办公室设立秘书组，秘书组设在市结核病防治院，负责试点工作办公室日常管理工作。（责任单位：各县区政府、市卫生计生部门牵头，市财政局、人力资源社会保障局、教育局、民政局等单位配合，完成时间：2017年）
2.建立例会制度。市级例会由市卫生计生委、县区卫生计生局、市结核病防治院、合浦县疾控中心、合浦县人民医院等有关人员参与，必要时邀请市级有关部门参加，例会每季度召开一次，协调解决工作中的重点和难点问题。县区卫生计生局组织召开本级例会。（责任单位：市、县区卫生计生部门牵头，其他部门配合，完成时间：2017年）
3.明确部门职责。卫生计生部门牵头组织实施结核病分级诊疗和综合服务模式试点工作，组织制定试点工作方案，组织开展漏报调查，成立试点工作专家技术指导小组，组织开展试点工作督查和考核。
民政部门主要负责贫困结核病患者社会救助工作。要做好低保、五保患者的救治救助登记和信息甄别工作，简化手续，及时对符合最低生活保障条件的结核病患者纳入低保范围，对不符合低保范围但确有困难的患者，通过临时救助等措施帮助其解决生活困难。
财政部门负责将结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作经费纳入财政预算，加强资金监管，确保试点工作顺利实施。
人力资源社会保障部门、民政部门按照国家和自治区有关规定，将结核病患者纳入职工医保和城乡居民医保范围，开展按病种付费等医保支付方式改革，做好基本医疗保险、城乡居民大病保险与医疗救助政策的衔接与服务对接，发挥整合效应，尽量降低基本医疗的自付费用比例，确保患者的持续治疗，切实减轻患者负担，避免发生家庭灾难性支出。
教育部门负责对学生进行结核病防治知识教育，做好学校结核病防治工作，按相关规定配合卫生计生部门组织开展肺结核患者密切接触者检查工作，严防结核病在学校的传播。
其他各有关部门按各自职责分工做好有关结核病防治工作。
各级业务部门职责：①定点医疗机构负责普通肺结核病患者及耐多药患者的诊疗工作，建立院内结核病发现、登记、报告及院内外转诊流程，建立结核病诊治制度和院内感染控制制度，负责结核病信息管理系统（专报）信息录入、更新，对患者及其家属进行健康教育，定期与疾控机构沟通，及时将需要追踪的患者或中断治疗的患者信息等报告辖区疾控机构。②非定点医疗机构将发现的肺结核患者和疑似患者及时进行网络直报，并将患者向同级结防机构转诊，并根据结防机构反馈未到位患者信息进行追踪，确保患者及时到位诊治。③疾控机构负责试点工作的业务组织实施、培训、督导、信息管理、质量控制和考核评估等工作。对辖区患者的推介转诊、追踪、治疗管理进行全程监控。对定点和非定点医疗机构、基层医疗卫生机构进行技术指导。将肺结核患者信息通知患者所在辖区基层医疗卫生机构落实患者的服药管理，按时督促患者随访复查，坚持完成治疗，并了解患者服药和不良反应情况。④基层医疗机构将发现的肺结核患者和疑似患者及时进行网络直报，并将患者向同级结防机构转诊，并根据结防机构反馈未到位患者信息进行追踪，确保患者及时到位诊治；负责辖区内肺结核患者的随访和服药管理工作。
（二）规范结核病诊疗管理
1.落实首诊负责制。医疗机构对咳嗽咳痰两周以上等肺结核可疑症状患者要做好结核病排查，基层医疗机构对因症就诊的患者、肺结核密切接触者、65岁以上老年人和糖尿病人等高风险人群主动开展症状筛查。对发现的疑似肺结核患者及时进行疫情报告。
2.建立转诊流程。（1）合浦县患者的转诊。合浦县各级各类医疗机构对发现的非住院肺结核患者和疑似患者，以及出院后的患者向县疾控中心转诊，一般住院结核病患者则转诊至县人民医院，同时须根据县疾控中心、县人民医院反馈未到位患者信息进行追踪，确保患者及时到位诊治。合浦县疾控中心、县人民医院负责普通肺结核患者诊治，并负责将疑难重症和耐多药患者及时向北海市结核病防治院转诊。（2）市辖三区患者的转诊。市直各医疗机构和市辖三区各级各类医疗机构对发现的肺结核患者和疑似患者向北海市结核病防治院转诊，并根据市结核病防治院反馈未到位患者信息进行追踪，确保患者及时到位诊治。
3.建立综合管理制度。（1）技术管理。市结核病防治院负责对市辖三区患者的推介转诊、追踪、治疗管理进行全程监控，对市辖三区基层医疗卫生机构和合浦县疾控中心、合浦县人民医院开展培训和技术指导；合浦县疾控中心、县人民医院负责对合浦县患者的推介转诊、追踪、治疗管理进行全程监控，对全县基层医疗卫生机构开展培训和技术指导。（2）患者服药管理。市结核病防治院、合浦县疾控中心、合浦县人民医院及时将肺结核患者信息通知患者所在地基层医疗卫生机构落实患者的服药管理，按时督促患者随访复查，坚持完成治疗，并了解患者服药和不良反应情况。基层医疗机构负责辖区内肺结核患者的随访和服药管理工作，并纳入家庭医生签约服务，提高服务可及性。（3）家庭医生团队的建立。合浦县的家庭医生团队由合浦县疾控中心、合浦县人民医院及基层医疗卫生机构的医务人员组成；市辖三区则由市结核病防治院和基层医疗卫生机构的医务人员组成。（4）成立由防控、诊疗、实验室检测和影像学的专家组成的结核病诊疗质量控制专家组，定期对所有结核病分级诊疗和综合防治服务相关管理工作，如患者登记报告、规范诊疗、首诊及转诊、漏报情况、基层随访管理等进行考核，制订考核办法和标准。（责任单位：市、县区卫生计生部门牵头，其他部门配合，完成时间：2017年）
（三）推进新诊断技术在结核病防治工作中的应用
1.加大实验室建设力度。市、县区要加大结核病实验室建设力度，有关建设经费纳入财政预算，2017年、2018年分期投入，利用两年时间建设，使市、县区结防机构建成符合实验室生物安全要求的能开展痰培养、自动化痰涂片检测技术和分子生物学检测技术等的结核病实验室。各结核病实验室要加强实验室管理，建立健全实验室操作规范、质控制度和实验室生物安全制度，市结核病防治院负责全市结核病实验室技术指导和质控。（责任单位：市、县区卫生计生部门牵头，市财政局等其他部门配合，完成时间：2018年）
2.新诊断技术的应用。除了加强痰涂片、传统药敏试验和线性探针检测工作，积极争取自治区给予北海配置基因蕊片快速药敏检测设备、荧光定量PCR仪和自动化痰涂片检测仪，并给予技术指导。争取自治区卫生计生委支持，积极协调物价部门，尽快落实线性探针及基因蕊片快速药敏检测、荧光定量PCR、自动化痰涂片检测等新诊断技术收费标准，推广快速药敏检测技术。对所有肺结核可疑症状者进行痰涂片检查，对所有肺结核患者进行痰培养，对病原学阳性的肺结核患者进行分子生物学耐药检测，提高肺结核患者病原学诊断率。（责任单位：市、县区卫生计生部门牵头，其他部门配合，完成时间：2017年）
（四）探索传染性肺结核患者治疗新措施
1.定点医院设置。指定市级（含市辖三区）结核病定点医院为市结核病防治院，合浦县定点医院由合浦县卫生计生局指定。结核病住院治疗定点医院要设置独立的结核病患者住院区域，配备必要的感染控制设施、设备和医护人员，制定院感控制制度等，加强院感管理。定点治疗医院加强与民政部门联系，帮助贫困传染性肺结核患者申请困难补助或生活补助。
2.传染性肺结核患者住院治疗。对全市所有传染性肺结核患者（尤其耐多药患者）采取住院治疗，痰菌阴转后可出院转门诊继续治疗。全市耐多药患者和市辖三区普通传染性肺结核患者归口在市结核病防治院住院治疗，患者出院后转该院门诊继续全疗程治疗。合浦县的普通传染性肺结核患者归口在合浦县人民医院住院治疗，患者出院后转县疾控中心结核门诊继续全疗程治疗。市结核病防治院和合浦县疾控中心及时将出院患者信息通知患者所在地基层医疗卫生单位，由辖区基层医疗卫生单位负责落实患者的服药管理。
3.探索开展预防性服药。对艾滋病感染者和病人、5岁及以下儿童涂阳肺结核患者密切接触者、小学和初中结核菌素试验强阳性者探索开展预防性服药治疗服务，减少感染发病。（责任单位：市、县区卫生计生部门牵头，教育等其他部门配合，完成时间：2017年）
（五）探索结核病信息管理新手段
1.加快结核病防治信息化建设。探索利用居民电子健康档案和电子病历信息开展结核病防治监测；利用电子药盒、手机辅助管理等移动互联网技术，开展患者随访服务和管理，提高治疗依从性及全程治疗管理率，减少耐药发生。充分利用本市建立的远程医疗服务平台，开展疑难病例远程会诊、影像学诊断等服务。市结核病防治院尽快建立医院信息系统即HIS系统，实现与结核病信息管理系统的互联互通，共享患者管理信息。
2.开展结核病漏报调查。市、县区每年开展1次结核病疫情漏报调查，重点调查肺结核疫情报告、患者诊治和全程管理等信息录入的及时性、完整性和准确性，及时掌握存在的问题和漏报率。市结核病防治院和合浦县疾控中心安排专人每天浏览审核肺结核疫情信息，督促医疗卫生机构提高肺结核病患者信息收集的及时性、完整性和准确性，对转诊未到位患者，及时反馈患者信息进行追踪随访。及时收集患者诊断治疗的动态信息并录入结核病信息管理系统。（责任单位：市、县区卫生计生部门牵头，教育等其他部门配合，完成时间：2017年）
（六）强化培训提升服务能力
加强结核病诊疗技术和随访管理培训。市、县区要举办结核病分级诊疗及综合防治服务模式试点工作全员培训班。市级聘请自治区疾控中心、自治区结核病临床诊疗中心龙潭医院专家帮助培训。争取自治区支持，派出市结核病防治院和合浦县疾控中心、合浦县人民医院结核病科医生、放射医生到自治区结核病临床诊疗中心龙潭医院跟班培训。
（七）探索完善结核病患者保障政策
协调做好基本医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助和财政补助等有效衔接。探索建立以病种付费为主的付费方式。为贫困结核病患者提供治疗期间的交通补助和营养补助。将贫困结核病患者纳入医疗精准扶贫计划和重特大疾病救助范围，避免因发生灾难性支出而因病致贫。（责任单位：市、县区人力资源社会保障部门、卫生计生部门、民政部门牵头，其他部门配合，完成时间：2017年）
三、进度安排
2016年11月-12月，参加国家培训，市、县（区）各级制定实施方案、制定相关政策。
2016年12月-2017年1月，市、县（区）分别组织本级培训、启动试点工作。
2017年1月-2018年9月，组织实施试点工作。2017年12月组织开展年度自评，县（区）于2018年1月5日前完成年度自评，并将自评报告报市卫生计生委疾控科，市级于2018年1月10日前完成自评，并将自评报告报自治区卫生计生委疾控处。
2018年9月，市卫生计生委组织对各县区试点工作进行评估。2018年10-12月接受国家评估。
四、督导与评估
各级卫生计生行政部门、结核病防治机构要定期组织对试点工作的督导和检查，县区每季度一次，市级每半年1次；并把督导检查情况报本级试点工作领导小组和上级卫生计生行政部门，并在辖区内进行通报。市结核病防治院和合浦县疾控中心要加大对定点医疗机构、基层医疗机构的培训、技术指导和督导评估。
五、保障措施
（一）加强领导，明确责任
各县区政府及相关部门也要建立相应的组织机构，领导与协调辖区内的结核病分级诊疗及综合防治服务模式试点工作。要有专人负责，责任到人，相关部门密切配合、各负其责。
（二）加大投入，落实经费
财政部门加大结核病分级诊疗及综合防治服务模式试点工作工作经费的投入，按时拨付各级财政专项补助资金，按照有关规定实施对资金监督管理；卫生计生部门要对工作经费设立专帐，保障专款专用。
（三）实施绩效考核，确保试点工作落实
要把试点工作纳入市对县区政府绩效考核。市县区卫生计生行政部门也要将试点工作纳入各医疗机构的绩效考核，制订考核办法和标准。