精神卫生中心出院小结6篇精神卫生中心出院小结 中国卫生产业CHINAHEALTHINDUSTRYMedicineandhealthmanagement医药卫生管理电子病历（EMR，下面是小编为大家整理的精神卫生中心出院小结6篇,供大家参考。
篇一：精神卫生中心出院小结
卫生产业C HI NA HE A LT H I NDUS T R YM e di c i ne a nd he a l t h ma na g e me nt 医药卫生管理电子病历（ EMR ， Electronic Medical Record ）也称计算机化的病案系统，是用计算机等电子设备保存、管理、传输和重现的数字化医疗记录，它不仅包括病案首页、入院记录、病程记录、医嘱、护理记录等静态病历信息，还包括提供的相关服务。在我国重点是针对门诊、住院患者或保健对象临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。是我国居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。
近几年随着信息化的不断推进，各级医院都在推行电子病历系统，它不仅提高了医务人员的工作效率，也降低了医疗差错的发生提高了医疗质量，同时通过医疗信息的共享，使得患者在各医疗机构间能进行连续的诊疗 [1] 。
然而由于精神病专科医院病历的特殊性，适合精神科要求的电子病历系统不多 [2] 。该院是一所三级精神病专科医院，从 2013 年开始逐步推行电子病历，现将有关情况介绍如下。1 该院电子病历的发展历程2011 年该院建立了 HIS 系统，各科室均配备了计算机、打印机设备，各科室也逐步开始打印出院小结。2013 年 1 月 1 日由笔者设计的电子打印病历系统开始在精神应用，该系统基于 Office 家族的 Access 数据库系统进行设计，很好地整合了 Word 和 Excel 软件，能够满足临床的一般需要，提高了工作效率，规范了各项医疗文书的书写 [3] 。但由于病历编辑器的限制，使得临床医学中十分重要的病历内容和质量控制不能很好的实现 [4] 。且该系统在电子签名、痕迹管理等方面存在问题，亦未能与医院的 HIS 系统衔接。
2014 年医院启用重庆中联信息产业有限公司（以下简称重庆中联）生产的 HIS 系统后，于 2015 年启用了该公司的电子病历系统。该电子病历系统集成在医院现有的 HIS 系统中，使得整个医疗流程能在同一个界面中完成。但由于该系统主要是面向综合性医院，未针对精神科进行专门的设计优化，因此在前期的实施准备阶段，我们进行了一些改进。2 电子病历系统的改进与实施由于重庆中联公司的电子病历系统中未预装医疗DOI ：
10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.34.135精神病专科医院电子病历的实施与应用林红宜昌市精神卫生中心，湖北宜昌 443005[ 摘要 ] 作为精神病专科医院目前没有专门的电子病历系统，为使面向综合医院的电子病历系统能更好地适应本中心，我们做了相应的改进和探索，构建了具有精神科特色的精神科住院志、各种量表、门诊病历系统、严重精神疾病网络管理系统等模块，满足了临床需求；同时在实施过程中还解决了诸如不能进行逻辑检查、表格输出质量差、纸张不统一、成套打印等问题。
该文对此进行分享，以资借鉴。[ 关键词 ] 电子病历；精神病专科医院；医院信息化；实施[ 中图分类号 ] R197.3 [ 文献标识码 ] A [ 文章编号 ] 1672-5654 （ 2016 ）
12 （ a ）
-0135-02Implementation and Application of Electronic Medical Records in the Psy-chiatric HospitalLIN HongYichang Mental Health Center, Yichang, Hubei Province, 443005 China[Abstract] The psychiatric hospital is lack of the specific electronic medical record system at present, in order to promotethe electronic medical records facing the general hospital to better adapt to our center, we make a corresponding improve-ment and exploration, construct the hospitalization diaries with features in the psychiatric hospital, various scales, outpatientmedical record system and network management system of serious mental diseases thus satisfying the clinical demands,solve the issues of failing to carry out the logical check, bad quality of tableexplort, uniform paper and set of printing.[Key words] Electronic medical records; Psychiatric hospital; Hospital information; Implementation[ 作者简介 ] 林红（ 1981.4- ），男，湖北黄冈人，硕士生，副主任医师，中级心理治疗师，研究方向：临床精神病学，医院信息化建设。135
中国卫生产业Medicine and health management 医药卫生管理C HI NA HE A LT H I NDUS T R Y文书模板，仅提供了一些数据元素，故需要技术人员根据各地的实际情况构建立各项医疗文书模板。我们依据《湖北省病历书写规范》 2014 年版，并结合临床及软件实际先后构建了 24 种门诊病历文书， 115 种住院病历文书， 26 种护理记录文书， 38 种护理病历文书， 6 种疾病诊断证明报告， 28 种知情文件，下面介绍部分有精神科特色的医疗文书的构建。2.1 精神科住院志《湖北省病历书写规范》中精神科住院志主要为填空和勾选，而本电子病历系统仅提供填空、单选和复选样式，因此我们将所有的勾选项目均转换为单选或复选样式，对于一些不适用即填“ / ”的选择填空项目，如夫妻关系、配偶情况、夫妻关系等，我们在选项中增加“ / ”项供选择。
为方便病历书写，该电子病历中主诉、住院志、辅助检查等内容可作为通用元素在不同医疗文书中相互引用，但未设置专门的精神科检查通用元素，经反复研究发现，该系统中有一个“专科检查”通用元素，我们将其作为精神科检查的通用元素，解决了上述问题。2.2 各种量表对患者运用各项量表进行评估是精神科的一大特色，在日常的工作中我们经常会用到 CGI 、 TESS 、 PANSS等多种量表，对于这些量表，我们采用文字加表格的形式进行构建，患者的基本信息直接从系统中提取，主体内容在表格中填写，并利用系统中简单的运算功能计算量表的总分。2.3 门诊病历该院目前使用的是湖北省医疗机构门急诊通用病历，在其初诊病历记录中无专科检查这一项目，我在设计时予以了增补。
在复诊病历记录中，我们引入门诊处方，这样既减少再次书写的错误率发生，也缩短了医生的看诊时间。我们还建立了一些常见病的病历模板供医生书写时调用，提高了病历上书写的效率。
另外对于同一患者，该系统允许查看历次就诊记录，有利于门诊医生对患者病情的总体把握。当然这也存在着泄露患者隐私及病历的归档安全问题 [5] 。2.4 严重精神疾病网络管理根据国家严重精神疾病管理的要求，每位严重精神障碍患者出院时均需要填写《出院信息单》和《社区治疗服务知情同意书》，我们将其整合到疾病证明报告中，设定适用的疾病范围，凡医师在首页中填写出院诊断符合该疾病范围均自动弹出供医生填写，避免了遗漏。
其他的医疗文书精神专科的要求与综合性医院一致，系统提供了良好支持，构建时难度不大，就不再赘述。3 存在的问题与对策3.1 逻辑检查由于该系统各元素之间相对独立，故不能进行逻辑性检查，如住院志中未婚患者不应填写配偶情况、男性患者不应有月经史等，加之逐项填写患者的既往史和体格检查费时费力，为提高书写效率及准确性，我们根据不同类别设置了多个模板供临床医师选择。3．2 表格的输出由于系统对表格支持不完善，输出时默认将表格以图片的形式输出，打印出的质量较差。
为此我们在医疗文书中尽量少用表格，在不涉及到需要运算的地方以下划线或横线代替。3.3 门诊病历不能连续打印该系统默认每种医疗文书在患者就诊时只能书写一次，对于连续就诊患者，其门诊就诊记录每次均需单独打印，会造成纸张的浪费，也不利于查阅。我们试图让就诊医生在首次创建的就诊记录上连续书写，但因其无法反映记录的书写者，加之操作不便而作罢。3.4 纸张不统一 在实施电子病历前该院各项检查申请单大小不一，颜色各异，经与医院协商后，将各项检查申请单进行整合，仅保留临床检验申请单用于各项实验室检查的申请，特殊检查申请单用于 CT 、心电图等其他检查的申请。
在门诊由于门诊病历已装订成册，拆装不便，故我们在纸张上采用比病历稍小的、与处方用纸一致的 A5 纸进行打印，再粘贴到病历中，使病历更加整齐美观。
同时我们将门诊其他医疗文书及临床检验申请单和特殊检查申请单也是采用A5 纸张打印，避免临床医师更换打印纸张的麻烦。
在住院部我们采用 16K 纸张打印，对于各种检验申请单，为避免纸张的浪费，我们仍采用 A5 纸打印。3.5 批量打印在知情同意文件中， 有一些知情同意书是成套的，为此我们根据临床需要将这些知情同意书单独做成一个模板，以方便医生打印。[ 参考文献 ][1] 李凤琴 . 电子病历在精神科临床的应用分析 [J]. 继续医学教育， 2013,27(8):121-122.[2] 胡建英，李迎宪，熊旻 . 精神科电子病历发展的思考 [J]. 中外医疗， 2012,29(21):191-192.[3] 林红 . 基于 VBA 和 SQl 数据库的精神科电子打印病历系统设计与应用 [J]. 医学信息， 2013,26(10):12.[4] 李鹏，李昕 . 浅析我国电子病历的发展现状 [J]. 中国病案 ,2013,14(5):46-47.[5] 李燕芳 . 实现精神科门诊病历电子化的探讨 [J]. 科技前沿 ,2014(32):7.（收稿日期：
2016-09-06 ）136
篇二：精神卫生中心出院小结
1 - 澄新农合〔2009〕3号各镇人民政府，各街道办事处，开发区管委会，临港新城管委会，市有关办局：
现将 《江阴市2010年新型农村合作医疗实施细则》 印发给你们，请认真贯彻执行。
二○○九年十一月二十日
江阴市2010年新型农村合作医疗实施细则
根据 《江阴市人民政府关于在全市推行2010年新型农村合作医疗制度的实施意见》（澄政发〔2009〕182号）、《关于印发江阴市2010年新型农村合作医疗管理办法的通知》 （澄新农合 〔2009〕 2号）
精神， 特制定本实施细则 （以下简称细则）
。
- 2 - 一、住院补偿 （一）住院就诊管理 1、 实行参合人员市内自主择院制度。
参合人员在本市定点医疗机构诊治，只需凭市民卡登记入院。
2、 参合人员至外市二级以上医疗机构 （限张家港、 常熟、 无锡、常州）包括至除上述规定以外地区的三级定点医疗机构（限北京、上海、南京、苏州）诊治，须在本辖区专管员处或市新型农村合作医疗业务管理中心（简称业管中心）登记或者电话告知。外出诊治前若未按规定办理登记和告知手续的，结报时按补偿标准的90%结算，外出诊治后告知的视同未告知对待，既未告知且又在非定点医疗机构诊治的，无重大特殊情况，不予结报。
3、 外市二级以上定点医疗机构 （限张家港、 常熟、 无锡、 常州）以及上述限定地区定点三级医疗机构原则上只限医院本部，不包括分院、协作医院（病房）、联合医院（病房）等形式的医院（病房）。
4、江阴市新型农村合作医疗定点医疗机构名单: △江阴市定点医疗机构：江阴市人民医院·江阴市中医院·江阴市远望医院·江阴市第三人民医院·各镇社区卫生服务中心（镇卫生院）·江阴市红房子医院·江阴市东方女子医院·江阴市长江医院
- 3 - △张家港市定点医疗机构：张家港市人民医院·张家港市中医院 △常熟市定点医疗机构：常熟市人民医院·常熟市中医院 △无锡市定点医疗机构：无锡市第一人民医院·无锡市第二人民医院·无锡市第三人民医院·无锡市第四人民医院·无锡市第五人民医院·无锡市第七人民医院(精神卫生中心)·无锡市中医院·无锡市传染病医院·无锡市妇幼保健院·无锡市江源医院·无锡市101医院·无锡市手外科医院 △苏州市定点医疗机构：苏州医学院附属第一医院·苏州医学院附属第二医院·苏州市立医院·苏州儿童医院·苏州市中医院·苏州市广济医院·苏州市传染病医院 △常州市定点医疗机构：常州市第一人民医院·常州市第二人民医院·常州市第三人民医院·常州市第四人民医院·常州市第五人民医院·常州市第六人民医院·常州市中医院·钟楼区口腔医院·武进人民医院·中国人民解放军102医院 △南京市定点医疗机构：南京医科大学附属第一医院（江苏省人民医院）·省中医院·江苏省中西医结合医院·江苏省口腔医院·南京市鼓楼医院·南京市口腔医院·南京市肿瘤医院·南京市脑科医院·东南大学附属医院·南京军区总医院·八一医院·南京医科大学第二附属医院·南京胸科医院·南京第一医院·南京第二医院·南京市中医院·南京市儿童医院
- 4 - △上海市定点医疗机构：复旦大学附属中山医院·复旦大学附属华山医院·复旦大学附属耳鼻喉科医院·复旦大学附属肿瘤医院·复旦大学附属妇产科医院·复旦大学附属儿科医院·上海华东医院·上海第二医科大学附属新华医院·上海第二医科大学附属儿童医学中心·上海第二医科大学附属瑞金医院·上海第二医科大学附属仁济医院·上海第二医科大学附属第九人民医院·上海第二医科大学附属东方肝胆外科医院·上海第二军医大学附属长海医院·上海第二军医大学附属长征医院·上海中医药大学附属龙华医院·上海中医药大学附属曙光医院·上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院·同济大学附属同济医院·上海市第一人民医院·上海市第六人民医院·上海市胸科医院·上海市精神卫生中心·上海市公共卫生中心·上海市肺科医院·上海市解放军四五五医院·上海市λ 刀医院·中国人民解放军八五医院·四一一医院 △北京市定点医疗机构：北京医院·中日友好医院·医科院阜外医院·北京协和医院·中国人民解放军总医院·北京军区总医院·海军总医院·空军总医院·解放军307医院·北京友谊医院·积水潭医院·朝阳医院·宣武医院·北京地坛医院·北京天坛医院·北京肿瘤医院·北京安定医院·北京同仁医院·北京佑安医院·北京安贞医院·北京儿童医院·北京大学第一医院·北京大学人民医院·北京铁路总医院
- 5 - 5、凡因急诊、抢救而不能在本市医疗机构诊治时，可在就近公立医疗机构就诊住院，在登记住院的五天内，由参合人员家属凭急诊住院证明到参合人员所在镇（街道、办事处）医疗机构专管员处或市业管中心办理相关手续后方可按规定补偿。
江阴市新型农村合作医疗急诊住院、抢救范围界定如下：
（1）急性外伤（交通事故造成的外伤除外）； （2）突发性腹痛； （3）突发高热（口表体温39℃以上）； （4）急性中毒、中暑、淹溺、烧伤、触电； （5）突发性大出血（大咯血）； （6）突发性呼吸困难； （7）各类休克； （8）脑血管意外； （9）急性脏器衰竭； （10）急性过敏性疾病（危及生命）； （11）昏迷或有抽搐症状； （12）突发性视力障碍； （13）急性尿潴留； （14）剧烈呕吐和腹痛； （15）体腔内异物。
（二）住院补偿标准
- 6 - 参合人员进入结报范围的住院费用补偿，按下列规定分次、分级计算。具体标准如下：
1、参合学生补偿标准 150元以下：不予补偿； 151元—5000元：补偿82%； 5001元—30000元：补偿88%； 30001元以上：补偿95%； 全年累计最高补偿额为150000元。
学生在本市一、二级医疗机构诊治的，按上述标准补偿；赴外市二级以上医疗机构诊治按上述标准80%执行。
2、参合人员（非学生）补偿标准 300元以下：不予补偿； 301元—5000元：补偿82%； 5001元—30000元：补偿88%； 30001元以上：补偿95%； 全年累计最高补偿额为150000元。
非学生在本市一级医疗机构诊治的，按上述标准补偿；在本市二级医疗机构诊治的，按上述标准的80%补偿；在本市以外的二级以上医疗机构诊治的，按上述标准的60%补偿；因急诊、抢救在外市一级医疗机构诊治的，按上述标准的80%补偿；非整户参合的参合人员，必须把家庭未参合人员历年应缴保费补
- 7 - 全后才能按上述标准的70%补偿。全年累计最高补偿额仍为150000元。
3、参合精神病病人补偿。取消住院补偿起付线，其余补偿标准按照上述非学生标准执行。
4、 参合恶性肿瘤病人补偿。
恶性肿瘤患者在保险期内第一次住院补偿设臵起付线，年度内再次住院时取消起付线。
5、实行限额结算。参合人员患阑尾炎、胆囊炎胆囊结石、子宫肌瘤、腹股沟疝、剖宫产、肺炎、急性肾小球肾炎、正常分娩、甲状腺良性肿瘤、白内障等十个病种之一，实行限额结算。具体标准按照《江阴市新型农村合作医疗部分病种住院费用限额结算实施细则》执行。
（三）住院补偿范围 住院补偿只限于参合人员因疾病住院而发生的床位费、 治疗费、药费、化验费、检查费、手术费等（具体标准按照江阴市新型农村合作医疗有关规定执行）。
1、住院床位费：
（1）一级医院床位费以25元为限结算，低于25元的，按实际数结算； （2）二级及二级以上医院床位费，以35元为限结算，低于35元的，按实际数结算。
2、住院药品费：
按照现行的“江阴市新型农村合作医疗药品目录”执行。
- 8 - （1）使用甲类目录药品按规定全部进入结算； （2）
使用乙类目录药品，按药品分类分别先承担5%，15%，20%，40%，其余按规定进入结算； （3）
使用中草药和中药饮片所发生的费用， 除新型农村合作医疗规定不予赔付的以外，其余按规定进入结算； （4）药品目录范围以外的药品，均属自费药品不予赔付。
3、检查治疗费、手术费等其它医疗费用：
严格按照物价部门核定的收费标准执行，除新型农村合作医疗规定不予赔付及部分赔付项目外，其余按规定进入结算。
（四）住院部分补偿范围 部分补偿项目，主要是指一些临床诊疗必需，效果确定，但容易滥用或费用昂贵的检查治疗项目，个人必须先承担一定比例的费用，然后再进入正常补偿范围。
1、个人先承担5%，其余再按规定进入结算项目：
血液透析、腹膜透析。
2、个人先承担15%，然后再按规定进入结算的项目：
（1）X—射线计算机体层摄影装臵（CT）； （2）核磁共振成像装臵（MRI）； （3）单光子发射电子计算机扫描装臵（CSPECT）； （4）心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）（DSA）； （5）彩色多普勒仪及电子、彩色内窥镜检查治疗； （6）体外震波碎石，高压氧治疗；
- 9 - （7）人工器官臵换（心脏起博器、人工关节、人工晶体、人工喉等）及体内材料臵放（如血管、支架等）手术费； （8）器官移植（肾脏、肝脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓）手术费； （9）激光打孔、心脏射频消融、介入治疗； 3、个人先承担20%，然后再按规定进入结算的项目：
（1）凡因疾病需要使用全血及成份血，个人先承担20%，其余按规定进入结算。
（2）放射治疗（直线加速器，钴60等）；立体定向放射装臵（γ -刀、X-刀等），个人先承担20%，其余按规定进入结算。
4、人工器官及体内臵放材料：
人工器官及体内臵放材料是指心脏起博器、心脏瓣膜、人工晶体、人工关节、人工喉、血管、支架以及手术时相关的特殊贵重材料及一次性材料等。每次住院最高限价80000 元。
其中进口器官或材料，个人先承担50%，其余再按规定进入结算；中外合资及国产的器官或材料，个人先承担20%，其余再按规定进入结算。
（五）住院不予补偿范围 一、综合服务类 1、挂号费、救护车费； 2、会诊费、出诊费、家庭巡诊费； 3、健康体检费、疾病健康教育费；
- 10 - 4、降温取暖费、陪护床费、静脉氧输液仪给氧、尸体料理费。
二、医技诊疗类 1、尸体解剖与防腐处理； 2、性病、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目； 3、 自身免疫病的实验诊断蛋白芯片法、 遗传疾病的分子生物学诊断、分子病理学诊断技术等； 4、医疗咨询、鉴定及各种科研性诊疗项目； 5、正电子发射计算机断层显象（PET）、电子束CT、照相一录象监测； 6、省物价部门未定价的项目； 7、尚未列入新农合范围的其他诊疗项目。
三、临床诊疗及手术项目类 1、入院时间不满72小时且无正规住院病历的； 2、 自购药品和本市新型农村合作医疗规定不予报销的药品、 费用； 3、 符合国家计划生育政策的正常分娩和剖腹产以外的其他计划生育所需的一切费用； 4、皮肤、血管、骨、骨髓、角膜、瓣膜、肾、肝、肺以外的组织移植； 5、腔科类正畸、正颌、口腔种植、口腔修复（义齿、镶牙等）等诊疗项目； 6、义眼、近视眼的诊疗项目；
- 11 - 7、各种美容、健美项目，减肥、增胖、增高项目以及非功能性整容、矫形手术、运动治疗、康复治疗（试点除外）等； 8、开展项目及其他功效不确切、科研性、临床验证性的诊疗项目。
四、中医及民族诊疗类 磁热疗法、中药蒸汽浴、足底反射治疗、医疗气功治疗、辨证施膳指导、煎药等。
五、特殊医用材料类 1、物价、卫生部门规定不可以单独收费，或规定由病人（或家属）自主选择单独收费的特殊医用材料； 2、属于美容、健美、保健项目及非功能性整容、矫形手术使用的特殊医用材料； 3、自费治疗项目的医用材料； 4、各类器官或组织移植的器官源或组织源； 六、生活服务项目和服务设施类 1、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费； 2、膳食费； 3、文娱活动费及其他特需生活服务费用。
七、其他 1、 省物价、 卫生部门未明确规定的医疗服务项目及价格的医疗费用；
- 12 - 2、工伤造成的伤害所支付的住院医疗费用； 3、机动车交通事故所支付的住院医疗费用； 4、因第三者造成参合人员的伤害，所支付的住院医疗费用中，依法应由第三者承担的部分； 5、 有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为的 （为非参合人员提供假证的参合人员，取消当年度参合资格）； 6、门诊观察病人收住入院的； 7、单纯健康检查住院的； 8、术后复检，除检查费外无任何其他费用的； 9、因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、医疗事故、和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用； 10、超标准部分床位费用、特需病房及母婴同室床位费； 11、在不属市合管办确定的定点医疗机构住院的医疗费用，包括：国外和港、澳台地区医院，中外合资医院，康复中心，民办医院，社区卫生服务站，联合诊所，村、厂卫生室，个体诊所等； 12、超过年度二个月无特殊原因的医疗费用； 13、发票为存根联的复印件； 14、医患纠纷（非医疗事故）中患者未实际支付给医疗机构的医疗费用； 15、意外伤害提供虚假证明的。
- 13 - （六）各类情况的结报方式如下：
1、 参合人员在本市定点医疗机构住院时， 须凭市民卡办理住院手续，出院结报时，其应得的补偿款由就诊医疗机构直接从其医疗总费用中扣除；因意外伤害住院的参合人员，出院时全额付清住院医疗费用，出院后由本人或其直系亲属凭出院记录、收费清单、发票及市民卡等至专管员处或业管中心申请补偿，业管中心调查核实后按相关规定进行处理。
2、无本市户口的参合人员（含超生人员、外地婚嫁户口未迁入人员）
在各定点医疗机构就诊， 出院后凭住院发票、 出院小结、费用明细以及居住地派出所有效身份证明到本镇（街道、办事处）专管员处或市业管中心办理结报补偿领款手续。
3、 参合人员至外市定点医疗机构就诊的， 出院后凭市民卡以及住院发票、出院小结、费用明细到本镇（街道、办事处）专管员处或市业管中心办理结报补偿领款手续。
4、 在住院期间因病情需要转院的， 原所住医院的费用按本细则的规定先行结报，转入医院的费用在出院后按本细则的规定另行结报。
5、参合人员同时参加商业...
篇三：精神卫生中心出院小结
内科 帕金森病- 临床路径标准住院流程 一、 适用对象：第一诊断为帕金森病（ICD10: G20）二、 诊断依据：
根据全国高等学校教材《神经病学》，（第 5 版，王维治主编，人民卫生出版社，2005 年 1 月）
三、 帕金森病的临床诊断标准和分期 原发性帕金森病的诊断标准：
①多为中老年发病，缓慢进行性病程；②至少要具备 4 个典型症状和体征（静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势步态障碍）中的2 个，症状的不对称性；③左旋多巴治疗有效；④患者无眼外肌麻痹、小脑病变体征、体位性低血压、锥体束损害症状和肌萎缩等；⑤脑脊液中高香草酸减少，对确诊早期帕金森病和对特发性震颤、药物性帕金森综合征与帕金森病的鉴别是有帮助的。
Hoehr1 和 和 Yahr 分级 Ⅰ级 =单侧患病。
Ⅱ级 =双侧患病,无平衡障碍。
Ⅲ级 =双侧疾病,伴早期的姿势平衡障碍。
Ⅳ级 =严重患病,需要较多的帮助。
Ⅴ级 =无他人帮助时，只能在床上或坐轮椅生活。
四、日 临床路径标准住院日 10-14 天。
五、 进入路径标准：
1.第一诊断必须符合 ICD10: G20 疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进人路径。
3.性别年龄不限。
4.严重脑外疾病（肿瘤晚期、血液疾病、慢性器官功能衰蝎等）、手术或创伤、休克、感染合并帕金森病者除外。
5.立体定向脑损毁术或脑深部电刺激术者除外。
六、 入院后所必须的检查项目：
1. 血细胞分析+凝血四项、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规＋OB、住院生化常规、免疫 3 项、乙肝六项（如患者同意）
2.心电图、胸部正侧位片 3. 头 CT 和/或头 MRI 4. 肌电图 5. 认知功能及心理评价 七、 选择用药：
左旋多巴制剂、抗胆碱能药物按照病情需要决定使用时间和剂量；多巴胺受体激动剂、儿茶酚胺邻甲基转移酶抑制剂（COMTI）、神经保护剂、中药制剂用药时间和剂量也要根据病情需要来决定；根据患者并发症的情况选择敏感抗生素或抗抑郁焦虑剂等药物。
八、 必须复查的检查项目
1.定期专科门诊复诊
2.酌情复查脑及肌电图
九、 出院标准：
1:治疗 1-2 周病情好转，治疗有效。
2.患者对药物耐受性良好。
3.并发症得到有效控制。
十、 有无变异及原因分析：
1:感染（肺部、泌尿系、肠道）。
2.异动症、剂末效应。
3.立体定向手术。
神经内科 帕金森病- 临床路径 表单 适用对象：第一诊断为帕金森病（ICD10: G20）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
＿ 年＿月＿日
出院日期：
＿ 年＿月＿日
住院标准日 10-14 天 住院第 1 天 日期
诊 疗 工 作 1.询间病史及体格检查 2.进行 Hoehn & Yahr 评分 3.评价能否生活自理，确定护理级别，防治并发症 4.开出辅助检查项目 5.追访检查结果 6.阅读 CT/MR 扫描结果，排除继发性帕金森病 7.做出初步诊断 8.向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案 9.选择以下治疗方案：
（1）抗胆碱能药物□
适应症：70 岁以下早期患者可首选；以震颤为主的患者；与其他抗帕金森病药物合并用药。
禁忌症：①年龄 70 岁以上；
②急性闭角型青光眼；
③严重前列腺肥大，排尿困难者。
（2）多巴胺受体激动剂□
（3）左旋多巴制剂□ 10.完成首次病程记录和住院病历 医 嘱 长期医嘱：
1.神内 ＿ 级护理□ 2.饮食 普食□ 流食□ 半流食□ 低盐低脂饮食□ 糖尿病饮食□ 管饲饮食□（非蛋白质热量：25~30kcal/kg.d，糖:脂=6:4 或 5:5；氮 0.2~0.3g/kg.d）
3.测血压 bid□ 4.肌力和肌张力检查（多部位）4 次/周□ 5.抗胆碱能药物□
安坦 2mg, tid□ 6.多巴胺受体激动剂□（选 1 种）
泰舒达□
溴隐亭□ 7.儿茶酚胺邻甲基转移酶抑制剂（COMTI）□
答是美（Tesmar, 托卡朋）□
200mg，每天 1-2 次 8.金刚烷胺□ 9.神经保护剂□（选 1 种）
单胺氧化酶 B 抑制剂丙炔苯丙胺（Selegiline）□ Vit E □ 11.左旋多巴制剂□（选 1 种）
美多巴（Madopar+苄丝肼）□
息宁（Sinemet +卡比多巴）□ 临时医嘱：
1. 血细胞分析+凝血四项、尿液分析及尿沉渣分析、大便常规＋OB、乙肝六项（如患者同意）、免疫常规、住院生化全项 2.心电图、胸片、肌电图、头颅 CT 或头颅 MRI（近期未查者）、颈动脉超声 3.吞咽功能检查：吞水试验 4.认知功能及心理评定 护 理 与 健 康 教 育 1.介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。
2.告知患者的权利、义务与院内、科内规章制度。
3.进行入院护理评估．并记录。
4.静脉取血。
5.护送患者到相关科室检查，如脑 CT、MRI 等。
护理 1.监测生命体征。
2.注意并发症护理。
3.加强营养及饮食护理。
4.开展早期康复。
5.训练床上大小便．必要时予以留置导尿及缓泻剂。
健康教育 1.向患者及家属进行用药宣教，包括用药原则、药物作用和不良反应。
2.掌握患者心理反应，及时交流与开导，使其配合治疗，达到心理康复。
变异 □无 □有．填写第 11 页 护士签名 白班 小夜班 大夜班
医师签名
注：在□内打“√”选择适当的治疗项目
日期 住院第 2 天 住院第 3 天 住院第 4 天 诊 疗 1.主治医师查房。
2.明确诊断。
1.主任医师查房。
2.必要的修正诊断。
1.主管医师查房。
2.书写病程记录。
工 作 3.书写上级医师查房记录。
4.必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果。
5.监测神经功能变化和药物副作用。
3.指导治疗。
4.书写上级医师查房记录。
5.必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果。
6.有口干、便秘和小便困难的患者，向其解释并作相应的处理。
8.病情稳定者请康复科评估，井制定康复计划。
3.必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果。
医 嘱 临时医嘱：
便秘者给予通便药物 临时医嘱：
1.康复科会诊。
2.康复治疗。
临时医嘱：
饮食困难者复查血电解质及血糖。
护 理 与 健 康 教 育 护理：
1.生活不能自理者，加强翻身和拍背，防止。
2.评估吞咽功能防止误吸。
3.卧床,床头抬高 15~30 度。
4.协助并鼓励患者床上大小便。
健康教育 育：
1.讲解有关 CT/MR，取血检查的注意事项。
2.注意安全护理,床上活动动作要缓慢,防止磕碰。
3.对患者讲解床上大小便的必要性。
护理：
1.观察有无肺内感染和
褥疮。
2.急性日常生活能力的培训。
2.配合康复治疗，给予患者良好的肢体位置，并进行体位的变换及床上移动的训练，如无病情的加重，可增加活动的次数。
健康教育：
为患者讲解早期康复的重要性，并要求患者做好心理准备，积极配合康复师训练。
护理：
1.评估患者皮肤的异常。
2.二便的评估．尽量解除留置导尿。
3.可在床上或床边进行被动康复活动。
健康教育：
为患者讲解被动活动的重要性，鼓励患者坚持康复，减少废用综合征的发生。
变异
签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士
医师
日期 住院第 5-7 天 住院第 8-10 天 诊 疗 工 作 1.主治医师查房。
2.必要时调整治疗方案和检查项目。
3.书写上级医师查房记录。4.主管医师查房。
5.书写病程记录。
6.向患者及家属介绍病情及相关检查结果。
1.主任医师查房。
2.评估治疗结果及预后。
3.书写上级医师查房记录。4.主管医师查房。
5.书写病程记录。
医 嘱 长期医嘱：
1.调整抗帕金森病药物的剂量 2.有副作用者给予对症治疗
临时医嘱：
Hoehn & Yahr 分级评分 护 理 与 健 康 教 育 护理：
1. 根据其肢体和语言功能的障碍，给予肢体的早期功能锻炼；手势、图片、文字法与其沟通．满足患者的生理需求，并注意语言的训练。
2. 与康复师配合进行主动训练。
健康教育：
1.用宣教手册为患者介绍有关帕金森病患者的可变与不可变性的危险因素，使患者了解帕金森病的自然病程和演变。
2. 针对肢体僵硬和震颤患者，教会家属帮助的方法，满足患者生理的需求。3．介绍患者吞咽功能的锻炼方法。
护理：
1.观察病情，给予相应护理。
2.继续给予康复治疗与护理。
健康教育：
1.用宣教手册为患者介绍有关帕金森病患者的可变与不可变性的危险因素，使患者了解帕金森病的自然病程和演变。
2.帕金森病用药宣教。
3.进行相应安全护理教育。
变异
签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士
医师
日期 住院第 11 天 住院第 12 天 诊 疗 工 作 1.主治医师查房。
2.书写上级医师查房记录。
3.确定患者出院日期并告知患者及其家属。
4.请康复科会诊，提供出院后康复指导。
1.主管医师查房。
2.书写病程记录及出院小结。
3.通知出院处。
4.向患者及家属告知出院后注意事项、药物服用方法和复诊时间。
医 嘱 停长期医嘱 临时医嘱：
1.明日出院。
2.出院带药。
3.请康复科会诊。
护 理 与 健 康 教 育 护理：
1.完成护理记录单，检查出院病历书写，协同患者复印病历。
2.进行出院指导。
健康教育：
康复师交待出院康复意见。
1.出院带药服用指导。
2.特殊护理指导。
3.交待复诊时间与地点。
变异
签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士
医师
变异情况 合并症 并发症 1.高血压□ 2.糖尿病□ 3.高脂血症□ 4.冠心病□ 1.感染□
呼吸道□
尿道□
肠道□ 2.褥疮□ 检查及治疗□ （用药 1~3 种，静脉用药限于一种）
检查及治疗□ 1.高血压□ 降压药（名称，剂量×天）
1）
2）
3）
2.糖尿病□
OCTT 试验□次
快测血糖□次 3.降糖药（名称：剂量×天）□
1）
2）
3）
4.高脂血症□ 5.血脂全项□次 6.降脂药（名称：剂量×时间）□
1）
2）
3）
7.冠心病□
心电图□次心脏超声□次
动态心电图□次心电监护□小时
冠心病用药（名称：剂最 x 时间）□
1）
2）
3）
1.呼吸道□
胸片□次
肺 CT□次
血常规□次
痰检霉菌□次
痰培养+药敏□次 2.尿道□ 3.尿常规□次
尿培养+药敏□次
尿检霉菌□次 4.肠道□
便常规□次
便培养+药敏□次
便检霉菌□次 5.抗生素（名称：剂量×时间）
1）
2）
3）
褥疮□ 1.换药□次
清创□次
血常规□次 2.口服抗生素□（名称：剂量×时间）
3.褥疮护理□ 住院费总计：
药费：
篇四：精神卫生中心出院小结
inese Journal of Drug Abuse prevention and Treatment 2020.Vol.
26,
No.4－ 248 －刘学兵是武汉市精神卫生中心（以下简称“中心”）副主任医师，医学博士，现任中心康复病区主任，负责新冠精神障碍患者的后期康复。中国药物滥用防治协会合成毒品分会总干事、青年专家委员会委员。2020 年 2 月 13 日，武汉市精神卫生中心正式成为救治感染新冠肺炎的严重精神障碍重症患者的定点医院，确保对新冠精神障碍重症患者做到应收尽收。武汉疫情爆发后，刘主任是第一批主动请缨到“抗疫”一线进行临床工作的医生。他带领团队不计生死、不计报酬，在“中心六角亭院区”成立了第一个新冠精神障碍患者隔离观察病房，主要对疑似感染新冠病毒的精神障碍患者进行确诊与排除。众所周知，重性精神疾病合并躯体疾病患者的收治一直是摆在精神专科医院面前的一道难题，精神障碍患者缺乏自知力，无法准确表达自己出现的种种身体不适，绝大多数患者非常抗拒治疗，还伴有潜在的暴力冲动，使得精神科医护人员本就面临极高的救治风险和难度，再加上新冠病毒的肆虐，对疑似感染新冠病毒的精神障碍患者进行确诊与排除的工作更是难上加难。作为“六角亭院区隔离观察病房”的负责人，刘主任和他的团队不仅要面对患者潜在的冲动暴力伤害，还要面临被新冠病毒感染的风险。即便如此，他们仍然迎难而上，一方面加强患者的医治工作，为患者提供良好的就医环境，一方面积极安抚患者，使他们在紧张的“抗疫”环境中仍然保持良好的情绪和心理状态。同时，刘主任和团队成员还要对精神障碍患者进行新冠病毒的排查与确诊。为了更好地完成一线临床工作，保障患者的安全，他们以院为家，争分夺秒工作，为中心守住第一道关口，为武汉市精神卫生中心“抗疫”的全面胜利做出了重要贡献。隔离观察病房的工作是充满危险、艰辛与挑战的工作。第一个任务是收治主要来自于其他精神卫生机构、社区、方舱医院及本院的，符合国家《新型冠状病毒诊断与治疗指南》关于疑似新冠肺炎的诊断标准的病人。病房的工作就是在快速控制患者精神障碍的同时，对患者进行隔离观察，以确诊或者排除新冠肺炎，为了观察患者的躯体问题及精神状况，刘主任和他的团队大部分时间都穿着防护服在病房坚守，艰难程度可想而知 ；第二个任务就是院外会诊工作，刘主任接到通知，总是第一时间赶到现场，仔细诊治病人，他会诊过的方舱医院多达 8 家，每次都会让患者及会诊医院满意。作为一名医生，刘主任每天都会面对各种医疗突发事件。疫情期间，一名患者血压下降至 70/40，脸色苍白，呼吸困难，心率 150 次 / 分，情况非常危险，疑似心源性休克。这时，刘主任没有丝毫犹豫，带领团队在感染风险最高、最危险的时刻，全力以赴抢救患者。经过
5个小时的积极抢救，病人脱离了生命危险。在疫情期间，武汉市所有的医院抗疫，使得转诊变得非常困难，尽管如此，刘主任还是将病人的需求摆在首位，通过各种渠道全力联系医院，安排转诊工作，并亲自护送病人到转诊医院。病人经过转院，得到了进一步的治疗和照护，家属们深受感动，纷纷表示感谢，而主任则不敢多耽，悄悄离开，继续投入院区紧张的工作。生命至上，永远是医者恪守的承诺。除了关注患者，刘主任还要处理病区其他突发事件，要在防疫用品紧缺的情况下，保护每一个工作人员的生命安全，避免他们受到病毒侵袭。这份压力可想而知，但刘主任凭借着在“非典”时期积累下来的丰富的”抗疫”经验，时刻检查病区医生和护士的个人防护措施，盯住每个人的防护流程，一边为“战友们”打气，一边寻求外界支持。在刘主任及其团队的共同努力下，他所在的团队从未发生一例工作人员感染的病例，圆满地完成了“抗疫”任务。刘学兵主任是”抗疫”一线众多医务工作者的缩影 ,大疫当前，从来没有从天而降的英雄，只有挺身而出的凡人。他们肩负共同的责任和使命，满怀勇气和担当。疫情爆发后，在党和政府的领导下，他们不惧风险，坚守在工作岗位，从未休息过一天。正是由于这些普通医务工作者的坚持和坚守，疫情才得以被迅速遏制，他们守卫了武汉，守卫了中国！目前，这场疫情攻坚战已经接近尾声，在全国范围内，人们已经逐步复工复产，恢复正常的工作和生活。而这些在疫情期间挺身而出，坚守奉献的医务工作者们，又将回到各自的工作岗位。聚是一团火，散是满天星，他们的奉献永不褪色，永不磨灭，我们将永远铭记这一群平凡又伟大，可敬又可爱的人们！·全民健康助力全面小康·危难之际
勇于担当——记武汉市精神卫生中心康复病区主任 刘学兵中国药物滥用防治协会（中国药物滥用防治协会，北京
102627）doi：10.15900/j.cnki.zylf1995.2020.04.017
篇五：精神卫生中心出院小结
水县文罗卫生院 住院病历首页 科别：全科
姓名：
陈芳荣
住院号：
120003
姓名：
陈芳荣
职业：
农民 性别：
女
住址：
陵水县文罗镇新华村委会大村 年龄：
54岁
病史陈诉者：
本人 婚姻：
已婚
可靠程度：
可靠 籍贯：
陵水
联系人：
许方松 民族：
黎族
联系电话：
入院日期：
2012年1月8日
记录日期：
2012年1月8日
主
诉：
纳差、 乏力半年， 加重1周 现病史：
患者半年前无明显诱因开始出现乏力， 胃纳差。
但无发热、 头痛， 无咳嗽、 咳痰。半年前曾在我院住院治疗， 好转后出院。
近几天因工作较疲劳， 再次感以上症状加重， 逐再次来我院门诊就诊。
门诊查乙肝两对半：
HBSAG+ HBCAG+ 抗-HBS- 抗-HBC+ 抗-HBE-. 肝动能：总蛋白 白蛋白 胆红素 丙氨酸胺基转移酶
天门冬氨酸胺基转移酶均偏高。
门诊拟“肝炎”收入院。
自发病以来患者精神稍差， 睡眠欠佳。
既往史：
一般健康状况：
良好 ，
10年曾患有乙型肝炎， 无外伤史， 无手术史， 无药物过敏史， 无输血史。
生于本地 ， 无长期外地居住史。
无特殊嗜好。
无家族遗传病史。
个人史：
出生生长于原籍 ， 生活条件一般 ， 无疫水疫区涉足史， 无不良嗜好。
婚育史：
25岁结婚， 育有 1子1女、 子女平素健康。
家族史：
无家族传染性、 遗传倾向性疾病史。
体
格
检
查 T36. 6℃，
P72次/分，
R18次/分，
BP130/70mmHg 一般情况：
发育 正常 , 营养 良好 ， 面容 自如 ， 主动体位 ， 查体合作 。
皮肤 湿 ，弹性 正常 ， 无 水肿， 有中度黄疸， 无 皮疹， 无 出血点， 毛发分布 正常 。
浅表淋巴结 无 肿大、 无 压痛。
头颅无 畸形、 无 肿块。
睑结膜 无 充血， 巩膜黄染， 角膜 无 混浊， 双侧瞳孔 等圆等大 ， 对光反射 存在 。
耳 无 畸形， 外耳道 无 分泌物。
双侧乳突 无 压痛，双耳听力 正常 。
鼻 无 畸形， 通气 好 ， 无 分泌物， 各鼻副窦均 无 压痛。
口唇 无 发绀， 齿龈 无 出血、
无 溢脓。
口腔粘膜 无 出血点、
无 溃疡， 咽 无 充血， 扁桃体 正常 。
颈软 对称 ， 无 颈静脉怒张、
无 异常搏动， 甲状腺 正常 ， 气管 居中 。
胸廓两侧 对称 ，
无 局部突出、 无 凹陷， 无 胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度 相等 ， 肋间隙无 增宽、无 变窄。
两侧语音震颤 相等 ， 无 胸膜摩擦感。
两肺叩诊音 清 、 呼吸音 清 ， 无 干湿性啰音。
心前区 无 隆起， 触诊 无 震颤， 心浊音界 正常 ， 心率 72次／ 分 心律 整齐 。心脏各瓣膜区 无 病理性杂音。
腹 平坦 ， 对称
， 腹壁静脉 无 怒张，
无 皮疹、
无 瘢痕、
无 肠型、
无 局限性隆起。
全腹柔软 ， 无 压痛、
无 反跳痛，
无 振水音。
胆囊：未触及 ， 肝脏右肋下1cm， 质软。
脾脏：
未触及 ， 双肾：
未触及 。
肝浊音界 存在 ， 肝区有轻度的叩击痛，
无 移动性浊音， 双肾区 无 叩击痛。
肠鸣音 正常 ，
无 血管杂音， 外
陵水县文罗卫生院住院病历续页
科别：
全科
姓名：
陈芳荣
住院号：
120003
生殖器 未查 ， 肛门 未查 。
脊柱弯曲度 正常 ， 无 畸形， 活动 自如 。
无 压痛、 无 叩击痛。
四肢其余各关节 无 红肿， 无 肌肉萎缩， 活动 自如 。
无 水肿， 双膝腱及跟腱反射 存在 。
巴彬斯基征 未引出 ， 奥贲汉姆氏征 未引出 ， 克尼格氏征均 未引出 。
辅
助
检
查
乙肝两对半：
HBSAG+ HBCAG+ 抗-HBS- 抗-HBC⊕
抗-HBE-.
肝动能：
总蛋白72g/l(65-85) , 白蛋白38. 4g/l(35-55) , 总胆红素10. 7umol/l(2-21) , 直接 胆红素4umol/l(0-6. 1) , 间接胆红素12. 7umol/l(1-18) , 碱性磷酸酶214u, Y-谷氨酸转肽 酶232u,
丙氨酸胺基转移酶215u(5-40) ,
天门冬氨酸胺基转移酶 160u(5-37u)
, 球旦白 38. 4g/l(20-30) , 白/球1(1-2)
初
步
诊
断
1、 乙型性肝炎
医师签名：
日
期：
2012 年1月 8日
陵水县文罗卫生院住院病历续页
科别：
全科
姓名：
陈芳荣
住院号：
120003
2012-1-8
10：
20
入院首记
一、 本病历特点：
1、 患者女性 54 岁。
2、 纳差、 乏力半年， 加重 1 周。
3、 患者半年前无明显诱因开始出现乏力， 胃纳差。
但无发热、 头痛， 无咳嗽、 咳痰。
半年前曾在我院住院治疗， 好转后出院。
近几天因工作较疲劳， 再次感以上症状加重， 逐再次来我院门诊就诊。
门诊查乙肝两对半：
HBSAG+ HBCAG+ 抗-HBS- 抗-HBC+ 抗-HBE-. 肝动能：总蛋白 白蛋白 胆红素 丙氨酸胺基转移酶
天门冬氨酸胺基转移酶均偏高。
门诊拟“肝炎”收入院。
自发病以来患者精神稍差， 睡眠欠佳。
4、 既往史：
10 年前曾患有乙型肝炎， 近年来转氨酶反复异常。
5、 入院查体：
T36. 6℃，
P88次/分， R20次/分， BP140/90mmHg。
一般情况：
发育 正常 ,营养 良好 ， 面容 自如 ， 主动体位 ， 查体合作 。
皮肤 湿 ， 弹性 正常 ， 无 水肿， 中度黄疸， 无 皮疹， 无 出血点， 毛发分布 正常 。
浅表淋巴结 无 肿大、 无 压痛。
头颅无 畸形、 无 肿块。
睑结膜 无 充血， 巩膜中度黄染， 角膜 无 混浊， 双侧瞳孔 等圆等大 ， 对光反射 存在
。
颈软 对称 ， 无 颈静脉怒张、
无 异常搏动， 甲状腺 正常 ， 气管 居中 。胸廓两侧 对称 ，
无 局部突出、 无 凹陷， 无 胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度 相等 ， 肋间隙无 增宽、 无 变窄。
两侧语音震颤 相等 ， 无 胸膜摩擦感。
两肺叩诊音 清 、 呼吸音稍粗糙 ， 无 干湿性啰音。
心前区 无 隆起， 触诊 无 震颤， 心浊音界 正常 ， 心率 88次／分 心律 整齐 。
心脏各瓣膜区 无 病理性杂音。
腹 平坦 ， 对称
， 腹壁静脉 无 怒张，
无 皮疹、
无 瘢痕、
无 肠型、
无 局限性隆起。
全腹柔软 ， 无 压痛、
无 反跳痛，
无 振水音。
胆囊：
未触及 ， 肝脏右肋下1cm。
脾脏：
未触及 ， 双肾：
未触及 。
肝浊音界 存在 ， 肝区有轻度的叩击痛，
无 移动性浊音， 双肾区 无 叩击痛。
肠鸣音 正常 ，
无 血管杂音。
双膝腱及跟腱反射 存在 。
巴彬斯基征 未引出 ， 奥贲汉姆氏征 未引出 ， 克尼格氏征均 未引出。
6、 门诊资料：
肝功能总蛋白82. 4g/l(65-85) , 白蛋白34. 4g/l(35-55) , 总胆红素 18umol/l(2-21) , 直接胆红素4umol/l(0-6. 1) , 间接胆红素12. 7umol/l(1-18) , 碱性磷 酸酶215u, Y-谷氨酸转肽酶232u,
丙氨酸胺基转移酶215u(5-40) ,
天门冬氨酸胺基转移酶
160u(5-37u)
, 球旦白48g/l(20-30) , 白/球0. 12(1-2)
。
二. 诊断及鉴别诊断
1、 急性乙型肝炎 患者有食欲减退、 腹胀、 乏力等， 有 ALT 升高， 患者既往有乙型肝炎病史， 近期 5 年来反复发作， 时好时坏。
2、 慢性乙型肝炎 病程超过 6 个月 。
无黄疸、 肝脏不肿大， 脾脏触不到。
肝功能损害轻， 多项式表现为单项 ALT 波动、 麝浊及血浆蛋白 无明显异常 ， 肝外表现轻。
故此可能性较大。
三、 诊疗计划 1、 完善相关检查 2、 护肝、 对症支持治疗 3、 请示上级医师协助诊疗
医师：
陵水县文罗卫生院住院病历续页
科别：
全科
姓名：
陈芳荣
住院号：
120003
医师：
2012-1-9 9：
30/am
院长查房
院长查房， 听取管房医生的病情介绍后， 并进行详细的体格检查。
提出此病历有以下 特点； 1、 患者女性53岁。
2、 纳差、 乏力半年， 加重1周。
3、 既往有肝炎病史。
查体：
T36.6℃神清， 皮肤粘膜、 巩膜中度黄染， 腹壁静脉无曲张。
双肺呼吸音清， 未闻及干湿性 罗音。
心率88次/分， 律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软， 肝脏肋下未及， 质 软， 有轻度的压痛， 双下肢无肿。
4、 县医院肝功能示肝动能：
肝功能总蛋白82. 4g/l(65-85) ,
白蛋白34. 4g/l(35-55) , 总胆红素18umol/l(2-21) , 直接胆红素4. 8umol/l(0-6. 1) , 间接胆红 素13. 2umol/l(1-18) , 碱性磷酸酶214u, Y-谷氨酸转肽酶232u,
丙氨酸胺基转移酶 215u(5-40) ,
天门冬氨酸胺基转移酶 160u(5-37u)
, 球旦白48g/l(20-30) , 白/球
0. 12(1-2)
。
目前尽快完善相关检查， 治疗上同意给予复方甘草酸二胺， 葡醛酸钠， 肝氨等 护肝、 支持治疗。
医师：
2012-1-10
9：
40/am
我院血常规回报：
WBC6. 7*109/L, RBC5. 75*109/l, plt149*109/l， 肝功能：
ALT 58u/l、
TP67g/l、 ALB42g/L、 TBIL15UMOL/L、 DBIL4. 8UMOL/L. 糖3. 97umol/l, 两对半为HBSAG(+)
HBSAB(-)
HBCAG(+)
HBEAB(-)
HBCAB(+) 为大三阳， 血型“o” , BUN6. 5UMOL/L, cr102umol/l。
综合以上资料， 诊断为无黄疸性肝炎较低明确， 无黄疸型HBsAg持续阳性者易慢性化。
患者 既往有肝炎病史， 为“大三阳”， 即表面抗原(HBsAG) E抗原(HBeAG) 核心抗体(HBcAB) 同 时阳性， 这是HBV经典组合模式。
其中E抗原阳性是HBV复制的直接证据， 这种情况出
现， 表示体内 有HBV复制， 传染性强。
故目 前患者有传染性， 在传播途径上要加强管 理， 血液传播、 医源性传播、 母婴传播、 性传播长、 期密切接触（ 如同用一个牙刷、毛巾 、 茶杯和碗筷）
， 均有受 HBV 感染的可能。
治疗上同前。
医师：
2012-1-13
9：
30/am
乙型肝炎病毒性肝的治疗最有效的就是抗病毒治疗， 另外就是以适当休息和合理 营养为主， 根据不同病情给予适当的药物辅助治疗， 同时避免饮洒、 使用肝毒性药物及其它 对肝脏不利的因素。
患者既往有反复右上腹不适， 转氯酶升高， 目 前除抗炎、护肝的同时， 要加强抗病毒治疗。
选用经济、 有效的α -干扰素， 能阻止病毒在宿主肝细胞内 复制， 且具有免疫调节作用。
医师：
2012-1-16
9：
40/am
近日， 患者情况一般， 体温 T36. 5℃，
P80次/分， R20次/分， BP130/80mmHg. 诉有自 从肌注干扰素后， 时感发热、 头痛、 乏力、 关节痛。
可能是由于肌注干扰素后出现的不良反 应。
但多自己消失。
目前治疗不变。
同时加强护理， 注意病情的变化。
如果不良反应严重，
患者不能耐受， 就须更改治疗方案。
医师：
2012-1-19
9：
20/am
陵水县文罗卫生院住院病历续页
科别：
全科
姓名：
陈芳荣
住院号：
120003
经一周的干扰素抗病毒治疗， 患者已能耐受其的不良反应，
患者无特殊的主诉。
经复方 甘草酸二胺， 葡醛酸钠护肝、 支持治疗。
胃纳比前好。
治疗上同前。
医师：
2012-1-21 9：
30 AM
患者自诉无特殊， 乏力、 胃纳已经好转， 睡眠好， 患者病情稳定， 给予a干扰素、 维生素c等护肝抗炎治疗。
准备近期出院。
医师: 2012-1-22 9：
30 AM 患者今天出院 医师：
陵水县文罗卫生院 出院小结 科别：
全科
姓名：
陈芳荣
住院号：
120003
入院时间：
2012-1-8 出院时间：
2012-1-22 入院诊断：
1、 肝炎 出院诊断：
1、 肝炎
住院诊疗经过：
患者陈芳荣半年前无明显诱因开始出现乏力， 胃纳差。
但无发热、
头痛， 无咳嗽、 咳痰。
半年前曾在我院住院治疗， 好转后出院。
近几天因工作较疲劳， 再次 感以上症状加重， 逐再次来我院门诊就诊。
门诊查乙肝两对半：
HBSAG+ HBCAG+ 抗-HBS- 抗 -HBC+ 抗-HBE-. 肝动能：
肝功能：
ALT 45u/l、 AST62U/L、 TP67g/l、 ALB42g/L、 TBIL15UMOL/L、 门诊拟“肝炎”收入院。
自发病以来患者精神稍差， 睡眠欠佳。
既往史：
一般健康状况：
良好 ，
5年前曾患有乙型肝炎， 无外伤史， 无手术史， 无药物过敏史， 无输血史。
生于本地 ， 无长 期外地居住史。
无特殊嗜好。
无家族遗传病史。
入院查体：
T36. 65℃，
P72次/分， R18次/ 分， BP130/70mmHg。
一般情况：
发育 正常 , 营养 良好 ， 面容 自如 ， 主动体位 ， 查体合 作 。
皮肤 湿 ， 弹性 正常 ， 无 水肿， 无黄疸， 无 皮疹， 无 出血点， 毛发分布 正常 。
浅表淋巴结 无 肿大、 无 压痛。
头颅无 畸形、 无 肿块。
睑结膜 无 充血， 巩膜黄染， 角 膜 无 混浊， 双侧瞳孔 等圆等大 ， 对光反射 存在
。
颈软 对称 ， 无 静脉怒张、
无 异 常搏动， 甲状腺 正常 ， 气管 居中 。
胸廓两侧 对称 ，
无 局部突出、 无 凹陷， 无 胸壁 静脉曲张。
两侧呼吸动度 相等 ， 肋...
篇六：精神卫生中心出院小结
理创新 N N O VA TlVEM AN AGEM EN T 太湖之滨、龙山脚下，坐落着一家三级 甲等精神病专科 医院——无锡市精神卫生中心 ，以
及 由该院举办的一家全 国首批三级康复 医院——无锡同仁 ( 国际) 康复 医院。一路走来，两家 医院成为互促共赢的一株并蒂莲，见证 了改革开放30 多年的变迁及现代 医学事业的发展 ，堪称 医疗界的 “ 无锡现象” 。近年来，以祁国阳院长为核心的领导班子精诚 团结，带领全院职工，
坚持科学发展观，秉承 “人文、博学、致远” 的院训，求精务实、开拓创新，医院在精神医学 及康复 医学界独树一帜，成为提高生命质量、促进社会和谐的守护神。
目前，医院人正以敢为
人先、只争朝夕、埋头苦干、永续发展的精神，谱写着更加美好的璀璨华章。
栉风沐雨
六十 记无锡市精神卫生中心、无锡同仁 ( 国际) 康复医院 卞 载 砥砺奋进铸辉煌 一徐可君①
S ixty
y ea rs
of h a rd w o rk res ults
in brillia nc e d e v e lo p m e nt -— — ·— —T he h is to ry
o f W ux i m e nt a l he a lth c e nte r ／
W uxi Tong ren (internationa1 ) rehabilitation hospital ／ X U Kejun／ ／ Chinese Hospitals． -2014， 18(12) ：
21-24 ． 十载悠悠历史长河 ，无锡市精神 ／＼卫生中 心历经半个多世纪风雨
洗礼 ，默默地守护着人民群众身心健 康 ，开创 了全国跨行业整合 医疗卫生 资源的先河 ，在精神卫生事业发展史 上 留下一行深深的足迹。她孕育创建 的无锡 同仁 ( 国际 ) 康复医院 ，在青 涩 中蜕变成长 ，在全 国康 复医学界独 树一帜 ，见证了中国康复医学事业的 兴衰与峥嵘。
勤劳睿智的精卫人践行 “传承 、
发展 、跨越 、致远 ” 的治院方针 ，恪 守 “ 精诚合一 、德术并重” 的医德情 怀 ；一 甲子驰骋纵横 ，由一家三级甲 等专科医院新建另一家三级康复专科 医院，且相生相融 、互促共赢 ，堪称 改 革开放 30多年 医疗 界之 “ 无锡 现 象 ” 。
历 史 篇 ：跨 行 业 资 源 整 合 推进跨越式发展 1
953年 ，无锡市人 民政府将流 浪街头的精神病人安置在以收养残老 疾幼为主的贫老教养院，1956年迁至 钱桥地区 ，主要收治无家可归 、无依 无靠 、无生活来源 ( 简称 “三无” 对 象 ) 的精神病人，1992年更名为无锡 市同仁医院 ，隶属民政局。当时市民 若 患精神疾病 ，只能就近送至苏州或 镇 江精神病院诊治 ，给精神病患者及 家庭带来极大不便 ，为此 1981年市政 府在无锡市同仁 医院旁建造 “ 无锡市 精神病防治院”，隶属卫生局 ，1993 年更名为无锡市第七人民医院。
至上世 纪90年 代 ，两家医 院 已
初具规模 ，仅一墙之隔却分属卫生和 ①无锡市精神卫生中心 无锡同仁 (国际) 康复医院，21 4151 无锡市钱荣路156号 民政两个 系统 ，业务类 同，各 自低水 平建设 、运行和管理 ，业务竞争 内耗 严重 ，限制着无锡精神卫生事业 的整 体发展。为改变这种状况，2002年无 锡市委市政府作出两院合并的重大决 策，组建 “ 无锡市精神卫生中心 ” ，
开创全国跨行业整合医疗卫生资源的 先 河 ，成为 当时 国内业界 瞩 目的焦 点，堪称无锡精神卫生事业发展史上 的里程碑 ，从此医院建设发展迈人一 个崭新时期。
两院合并后 ，历经十余年卓越奋 斗 ，医院床位规模增长1倍 ，土地面 积 、建筑面积扩大约2倍 ，固定资产 增长5倍 ，总资产增长8倍 ，整体规模 国内同行首屈一指 ，成功实现1+1> 2 的整合 目标 ，成为一所集精神疾病临 床 、教学 、科研 、防治 、康复为一体 的国际化 、现代化三级甲等精神病专 中国医院 ． 2014年12月第18卷第12期 · 2 1 ·
IN NO V AT IV E M A NA G E M E NT
科医院。医院包括1个住院本部 、2个 市区门诊部及4个综合性医院门诊点 ，
主要承担全市精神疾病诊疗 、心理卫 生指导、社会防治康复 、 “ 三无 ” 精 神病人收容治疗 、社会 困难精神病人 救助 、司法精神疾病患者收容监护 ，
以及 司法 、残疾 、劳动能力鉴定等职 能。开设临床精神科 、临床心理科 、
中西 医结合神志病科 、老年精神科 、
儿童精神科 、精神康复科 、1 3 腔科等 10余个临床专 ( 学 ) 科 ，以及王国强 心理咨询工作室 、阿尔茨海默病诊疗 中心 、睡眠医学 中心、 自杀危机干预 中心 、音乐治疗 中心、精神疾病司法 鉴定科等临床科室 。现已成为中残联 精神康复常务理事单位 、中国残疾人 康复协会心理康复专业委员会主任委 员单位 、中国高等学校 医学心理学教 学基地 、全国心理咨询师执业资质培 训基地、中科 院心理研究所临床心理 学研究基地 、江苏省心理学会副理事 长单位 ，南京医科大学附属医院、皖南 医学院临床学院，以及中南大学等多所 高校的硕士博士研究生培养基地 ，并与 中国科学院院士 、上海交通大学Bio— X 研究院院长贺林合作成立院士工作站及 无锡临床转化医学研究中心。
技 术 篇 ：全 方 位 学 科 建 设 构筑核心竞争力 筑巢引凤育 良才。医院科学制订 人才建设发展规划 ，狠抓人才培养 、
引进 、使用三个关键环节 ，通过 “筑巢 引风” 、 “ 三层次” 人才培养、 “导师 制培养” 等方式，引进培养博士9名，
硕士68名，高级职称技术人员由整合时 的12名增加至77名 ，中级职称技术人 员由整合时的43名增加至241名 ，数十 人在省级以上学术团体担任副主任委员 以上职务，拥有享受国务院津贴专家1
名 、省科技领军人才1名 、市名医4名、
市精神科首席医师1名、市社会事业领 军人才2名 、市有突出贡献中青年专家 2名。初步建立具有较高医疗技术服务 能力与科技创新能力的中青年骨干队 伍 ，医院核心竞争力跨越式增强。
夯实基础铸名科 。医院坚持走以 质量为核心的内涵式发展道路 ，不断 加快专学科建设步伐 ，促进医疗服务 能力的整体提升。深入开展 “ 医疗质 量万里行”、 “ 三好一满意”安医院” 、 “优质医院” 创建工作 ，
持续推进医疗质量PDCA 管理 ，建立 医患沟通制度 、住院病 人风险评估制 度 、医疗 纠纷 事故 和医患 矛盾排 查 、 “ 平 与预警机制等 ，狠抓核心制度落实 ，
定期开展全院 “ 三基” 训练 、急救技 能大练兵 、病历书写竞赛 、三级 医师 查房竞赛 、护理品管圈培训等活动 ，
有效提升医疗质量 ；持续推进临床路 径管理 ，研究制定精神科专业医疗质 量控制标准和指标体系 ，推进常见 、
多发精神疾病及重性精 神病诊疗技术 创新 ，打造 “人无我有 ，人有我优” 的专科诊疗技术 ，推进医疗技术及服 务能力迈人全国领先水平 。近年来 。
医院先后荣获 “ 江苏省用户满意服务 明星企业 单位 ”院” 和 “ 江苏省实施患者安全 目标合 、 “ 江苏 省平 安 医 格医院” 称号 ，临床精神科成为江苏 省临床重点专科 ，临床心理科成为江 苏省医学重点学科 ( 联合共建 ) 、无 锡市临床重点专科 、无锡市临床心理 疾病诊疗 中心 ，中西医结合神志病科 成为国家中医药管理局 “ 十二五” 重 点专科建设单位 ，老年精神科成为江 苏省重点专科建设单位 、无锡市临床 重点专科 ，同时明确精神疾病 司法鉴 定科 、精神康复科 、儿童精神科和 口
腔 科 为 院级 重 点发 展 专 科 。一 个 国家 级、省级 、市级 、院级梯次有序 的专 ( 学 ) 科群业 已形成 ，为医院可持续 发展注入强劲动力。
攀高联强志争先。医院采用 “走 出去 、请进来” 的方式 ，与国内外专 业机构 、医学大专院校和科研单位在 人才培养 、科学研究 、学术研讨等方 面开展广泛 的交流与合作 ，聘请1
8名 国内外著名专家担任医院高级技术顾 问。与美国、 日本 、德国等20多个国 家以及我国香港 、台湾地 区同行机构 ·2 2 · C hines e Hos pita ls ， D e c ． 2014， V o1． 18 ， No ． 12 管理创新 - 建立友好交流协作关系，与 日本安来 第一医院缔结友好医院，共同推进精 神康复 医学事业发展 ；与美 国国立精 神卫生研究所建立技术合作关 系，共 同致力 于精神疾病遗传基因的研究 ；
与澳大利亚圣母院大学悉尼医学院合 作开展科研合作项 目，成为无锡市医 疗系统首个获得境外研究经费支持的 国际科研合作项 目。各重点专 ( 学 ) 科也纷纷与国内顶尖学术团队联强结 对发展 ，普通精神科与北京大学第六 医院精神科结对 ，临床心理科 与中国 科学院心理研究所心理科结对 ，康复 医学科与江苏省人民医院康复医学科 结对。先后承担十余届国家级 、省级 学术会议 ，承接多项卫生部及省卫生 厅指令性专业学术活动及专业培训任 务 ，医院业内影响力 日益彰显 。
科教兴院增活力。医院坚持 “科 教兴院” 理念 ，建立多个高层次科研 学术平台和教学平 台，成立江苏省精 卫心理研究院 、无锡市精神疾病预防 控制中心、无锡市精神疾病司法鉴定 所和脑科学基础实验室，成为江苏省 住 院医师规范化培训基地 、江苏省专 科护理培训基地 ，并获得GCP国家药 物临床试验机构资格 。拥有硕 、博研 究生导~ ili 9名 ，教授 、副教授 13名 ，
承担江南大学 、南京医科大学 、苏州 大学 、南通 医学院、无锡卫校等中高 等医学院校 《 精神病学 》、 《医学心 理学 》和 《 护理学 》理论教学工作 ，
培养硕士研究生近50名 ，举办各类 国 家级 、省市级继续教育项 目近6O项 ，
医院综合临床带教和教学能力不断提 升。医院还创刊 《神经心理学研究 》
杂志 ，发表学术论文千余篇 ，其中SCI 论文l 8篇 ，核心 、统计源期刊论文达 60％以上 ，主编 、参编有一定学术影 响力 的专著近20部。近年来 ，获国家 级 、省部级课 题立项 近20项 ，获 省 市级科研成果奖和新技术引进奖数十 项 ，并参与 国家 “ 863”家科技支撑计划 ，医院科研水平不断 、 “973” 国 迈上新 台阶 ，学术地位跃居省 内同行 第一方阵。
-管理创新 N N O VA TlVE M AN A GEM EN T 服 务 篇 ：创 新 模 式 显 大 爱 服务社会勇担当 康 复模式 引 瞩 目。为探 索精 神 疾病治疗康复 的最佳途径 ，医院成立 无锡市精神残疾康复 中心 ，为经过急 性期治疗 ，病情稳定 ，处于恢复期的 广大精神或心理疾病患者提供心理康 复 、适应性康复 、社会功能康复和职 业技 能康 复 ，努力 实现精 神残 疾患 者 “ 自食 其力 、独 立生 活 、公 开就 业”的康复 目标 。医院建立一支 由精 神科 医师 、护士、作业治疗师 、一 t 5,理 治疗师 、音乐治疗师和患者专家等组 成的精神康复多学科团队，坚持精神 病人 “ 治疗康复一体化” 理念 ，创立 具有无锡特色的精神病人 “ 综合性支 持性就业模式 ” ，开展 “ 工作场所社 交技能训练” 技术 ，提供 “ 职业康复 全程跟踪服务 ” ，使精神病人的职业 康 复效果提 高2— 3倍 ，被江苏省卫生 厅列为 “ 江苏省城乡基层适宜卫生技 术项 目” ，在全省推广。
自2009年启 用至今 ，来 自安徽 、河南 、山东 、上 海等地的近5000名患者接受 了全 面系 统的精神康复服务 ，实现康复治疗模 式 由 “ 封闭” 到 “ 开放”，
“ 单一” 到 “ 系 统 ”“ 社会共同参与” 的三大转变 ，形成 精神残疾治疗康复一体化的新模式 ，
使患者病耻感减轻 ，复发率 、肇事率 下降，自知力 、服药依从性 、独立生 活能力 、再就业率明显提高 ，因病受 损 的社会功能得到最大程度的恢复 ，
，
“ 医 院 独 立 开 展 ” 到 许许多多病人在这里找到 了积极 的生 活态度 ，体会到生活的幸福与希望。
2012年 ，医院 “精神分裂症康复技术 与评估研究 团队” 被中华医学会精神 病学分会授予 “ 精神分裂症回归社会 杰出贡献奖” 。
社区防治促和谐 。作 为无锡市精 神病防治康复工作技术指导中心，医院 建立三级精神病社会防治康复工作网络 体系，自1996年起便派出一批热爱精神 卫生事业 、精通精神病防治康复工作的 技术骨干至全市各社区服务中心帮助和 指导开展工作，并着力推进肇事肇祸精 神病人排查 、重性精神疾病管理治疗等 工作。自2008年起 ，专门成立由50多 人组成的社区精神病防治工作小组，分 布到全市24个社区，做好病人回归社会 后的巡诊工作 ，每天在社区进行走访 ，
送医、送药 、送检查、送治疗进社区，
开展健康宣教 、康复训练等活动。
目
前 ，已在全市各社区建立2O 个精神病人 康复点，有10万余人次享受了精防医疗 服务，使每个精神病人都处于监护小组 的看护之下，定期服药，较好地预防了 患者的复发，从而形成了预防、治疗 、
康复、回归社会的一体化全过程服务体 系。近十年来 ，医院收治流浪乞讨 、
“ 三无”2000人次 ，贴付住院费用300余万元 ，
为全市1 200余名贫困精神病人提供免费 服药和住院救助服务 ，支付药费约450 万元，实施困难救助住院近500人次 ，
支付住院费用200余万元 ，着力为患者 打造 “ 康乐家园” ，为促进社会和谐稳 定，积极构建平安无锡做出重要贡献。
亲情服务显大爱。医院积极强化 诚信行医和人性化服务模式，倡导亲人 、贫困及司法等精神病人近 服务理念，即对待长者像对待自己父母 样 ，对待同龄人像对待自己的兄弟姐 妹一样 ，对待年幼者像对待自己的子女 样，为患者提供24／ 1" ,时全程亲情式无 一一陪护服务 ；要求人院做到 “五个一” ：
张笑脸、一声问候 、一杯热茶、一张 一爱心卡 、一份人院指南 ；住院服务做到 “ 五个 勤 ” ：勤 问候 、勤巡 视 、勤观 察、勤鼓励 、勤帮助 ；出院做到 “五个 一”：
发放一份满意度调查表、一份出 院健康宣教 、赠送一张医患沟通联系 卡 、一周内电话回访一次、一月后...
推荐访问:精神卫生中心出院小结 小结 出院 精神