【摘要】目的 分析螺旋CT对胸段食管癌淋巴结转移的诊断价值，探讨食管癌转移淋巴结的分布规律。方法 120例经手术病理证实的食管癌患者术前行CT扫描，判断有无淋巴结转移，评估CT对胸段食管癌淋巴结转移的诊断价值；重点观察记录CT、病理同时检出的74例食管癌患者转移淋巴结的分布特征。结果 CT对120例食管癌患者淋巴结转移诊断的灵敏度、特异度、准确度分别为85.2%、79.8%、82.3%。食管癌淋巴结转移胸上段以最上纵隔组[8/14(57.1%)] 、气管旁组[4/14(28.6%)]最多；胸中段以气管旁组[21/41(51.2%)]、主肺动脉窗组[17/41(41.5%)]、隆突下组[15/41(36.6%)]为最多；胸下段以贲门旁[7/19(36.8%)]、胃左动脉旁[5/19(26.3%)]为最多。结论 螺旋CT检查可以较为准确地评估食管癌转移淋巴结的分布情况。
【关键词】螺旋CT；体层摄影术；食管癌；淋巴结转移
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）08-0103-02
食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，淋巴结转移是其主要的转移方式，也是影响预后的重要因素，因此早期发现转移淋巴结具有重要意义。螺旋CT检查在发现早期淋巴结转移方面有较高价值。此外，食管癌淋巴结引流较复杂，掌握食管癌淋巴结转移的一般规律及影像学特点对淋巴结转移的正确判断很有必要。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析江苏省淮安市车桥中心卫生院2011年5月至2014年5月经手术病理证实的食管癌患者120例，其中男性81例，女性39例；年龄34-84岁，中位年龄62岁。胸段食管癌分段参考1997年国际抗癌联盟（UICC）分段标准，胸上段20例，胸中段66例，胸下段34例。食管癌病理类型为鳞状细胞癌，淋巴结为转移型鳞状细胞癌。
1.2 CT扫描方法
所有病例均于术前一周采用Siemens SOMATOM SPIRIT螺旋CT机行平扫及增强扫描，增强扫描方法以3ml/s的速度静脉注射碘佛醇80-100ml后进行扫描，扫描范围包括：下颈部、胸部及上腹部。扫描参数：管电压120kv，管电流200mA，0.75s/rot，SFOV：35cm，矩阵512×512，螺距0.973:1。
1.3 淋巴结转移诊断标准
①气管食管沟出现异常软组织结节即认为淋巴结转移，其余区域为淋巴结MSAD≥10mm[1, 2]；②淋巴结形态为球形；平扫等密度或低密度，增强不均匀强化或环形强化；边缘毛糙，与周围组织分界请或不清。
1.4 淋巴结分组标准
根据1996年AJCC_UICC胸内淋巴结标准，将转移淋巴结的部位分为15组：最上纵隔组、气管旁组、血管前气管后组、上段食管旁组、主肺动脉窗组、隆突下组、主动脉旁组、中段食管旁组、下肺韧带组、下段食管旁组、横膈组、贲门旁组、肝总动脉旁组、胃左动脉旁组、腹主动脉旁组。
1.5 统计学方法
统计分析采用SPSS17.0软件，一致性检验采用Kappa分析。
2 结果
2.1 螺旋CT对食管癌淋巴结转移诊断情况
120例胸段食管癌患者淋巴结转移的术前CT诊断和术后病理结果对照见表1，CT对淋巴结转移诊断的灵敏度、特异度、准确度分别为85.2%、79.8%、82.3%。两种方法在食管癌淋巴结转移诊断的一致性方面，Kappa值＝0.619（＞0.4），说明两种方法存在较高的一致性。按上述CT诊断淋巴结转移的标准，术前螺旋CT检查转移性淋巴结236例，大小为0.5-23mm，其中病理证实转移淋巴结203枚，这些转移淋巴结在CT影像上形态多为球形、边缘欠规则、增强后环形强化或呈不均匀强化。
表1：食管癌淋巴结转移术前CT诊断与术后病理结果对照例
2.2 胸段食管癌转移淋巴结CT分布特征
经CT、病理同时检出的74例食管癌患者转移淋巴结分布情况显示，同一病变部位食管癌转移淋巴结分布比较差异有统计学意义（P＜0.05）。胸上段食管癌淋巴结转移以最上纵隔组（57.1%）、气管旁组（28.6%）为最多；胸中段食管癌淋巴结转移以气管旁组（51.2%）、隆突下组（36.6%）、主肺动脉窗组（41.5%）为最多；胸下段食管癌淋巴结转移是以贲门旁（36.8%）、胃左动脉旁（26.3%）为最多。
3 讨论
3.1 螺旋CT对食管癌淋巴结转移诊断价值
食管癌以淋巴结转移为主，它是影响患者预后的主要因素，因此早期发现淋巴结转移意义重大。诊断淋巴结转移的首选检查方法是螺旋CT。本组资料中CT对淋巴结转移诊断的灵敏度、特异度、准确度分别为85.2%、79.8%、82.3%，经过Kappa一致性分析，CT与病理两种方法诊断淋巴结转移的一致性较高，但仍存在一定的假阳性或假阴性。
本资料中CT与病理诊断存在差异的有18例患者，假阳性者6例，其淋巴结主要分布在气管旁、主肺动脉窗及隆突旁，其中有4例螺旋CT上淋巴结表现为球形，边缘欠清，密度不均，病理结果为淋巴结未见转移性癌或淋巴结反应性增生。另2例淋巴结呈扁椭圆形，淋巴结短长径比值小于0.7。对于炎性病变或良性反应性病变引起的淋巴结肿大与转移淋巴结的区分CT较为困难，而多普勒超声具有一定的优势[3]。此外，本组资料中有12例患者视为假阴性，分析其原因：① 5例淋巴结短径小于Ct诊断标准，直接被视为CT阴性；②3例食管与淋巴结粘连，导致难以分辨转移淋巴结的大小和个数；③螺旋CT扫描条件有限，病变食管旁，下肺韧带旁、横膈及胃左动脉旁的淋巴结体积较小，常较难发现。王旭广等[4]报道术后病理证实直径小于5mm淋巴结亦可为转移。对于短径小于5mm的淋巴结是影像诊断难点。
3.2 胸段食管癌淋巴引流及淋巴结转移特点
食管癌转移途径与正常食管淋巴引流大致相同，其淋巴引流较为复杂，转移范围较广。一般认为转移部位与食管淋巴引流有关[5]。由于食管纵行淋巴管的数量是横行淋巴管的6倍，因此纵行方向是食管癌主要引流方向。食管癌淋巴结转移首先进入粘膜下淋巴管，通过肌层到达肿瘤部位食管旁淋巴结。大量临床研究[6, 7]证明，胸上段食管癌大部分沿食管旁向颈部淋巴结转移，中段及腹部也可见转移；胸中段食管癌淋巴结转移范围较广，既可向上转移到胸上段食管旁、气管旁及锁骨上淋巴结，也可向下转移到贲门旁、胃左动脉旁等淋巴结，呈现双向转移的特点；胸下段食管癌主要以下行转移多见，转移范围集中在下段和腹腔，但也可向胸部、颈部发生跳跃转移，可能与食管壁淋巴结的分布和引流有关。故食管癌患者在行CT检查仪了解淋巴结转移情况时，扫描范围应包括下颈部、胸部及上腹部。
本研究显示，胸上段食管癌淋巴结主要转移至气管旁、最上纵隔，极少数转移至腹腔；胸中段食管癌淋巴结转移较复杂，主要转移至气管旁、隆突下、主肺动脉窗；胸下段食管癌以胃左动脉旁、腹腔贲门旁转移率最高。这与临床上报道的食管癌淋巴结转移规律大致相同。但在本组资料中发现，最上纵隔组淋巴结的转移高于文献报道，其原因可能与降低了气管食管沟转移淋巴结的诊断标准有关。此外本组资料中食管旁淋巴结的转移率低于文献报道，其原因主要有：食管旁转移淋巴结直径常较小，CT检出率不高，此外，食管壁与周围转移淋巴结粘连融合，导致难以判断转移淋巴结的数目。
总之，螺旋CT作为诊断食管癌患者有无淋巴结转移常用的影像学检查方法，有较高的准确性。
参考文献：
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