[摘要] 目的 分析胸腹腔镜联合下行食管癌切除术的临床效果。 方法 选取2013年5月～2014年5月我院收治的食管癌患者96例，根据术式将患者分为联合组（57例）和传统组（39例），传统组患者给予传统食管癌根治手术，联合组患者进行胸腔镜联合腹腔镜下食管癌切除术，所有患者手术前后均给予针对性护理干预。 结果 传统组患者手术时间，术中出血量，淋巴结清扫个数，术后引流量，住院时间及VAS评分均高于联合组，且差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 传统手术和胸腔镜联合腹腔镜下食管癌切除术并配合针对性护理均可治疗食管癌，但胸腔镜联合腹腔镜下食管癌切除术效果更优，本研究也为食管癌的治疗和护理提供一定依据。
[关键词] 食管癌；传统手术；胸腔镜；腹腔镜
[中图分类号] R735.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）19-159-03
食管癌为常见消化道肿瘤，目前全世界每年死于食管癌患者高达30万例，我国为食管癌高发地区，每年死于食管癌患者也高达15万例[1]。目前研究认为食管癌发病原因较多，主要有遗传原因，化学原因及微量元素原因等。食管癌患者临床表现主要有恶心呕吐，吞咽困难及进食困难等，这对患者生活造成了巨大影响，而且若不及时治疗可危及患者生命[2]。食管癌切除术为常用治疗方法，开放手术为食管癌切除术传统方法，虽然具有一定疗效，但因其具有并发症多等不良后果逐渐被微创手术所代替[3]。本研究对我院收治的食管癌患者分别进行传统食管癌切除术及胸腔镜联合腹腔镜下食管癌切除术，并对所有患者给予针对性的护理干预，目的是比较两种方法的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年5月～2014年5月我院收治的食管癌患者96例，均经超声内镜检查，消化道造影及CT扫描等检查确诊为食管癌，所有患者肿瘤均位于胸上、中段，术后病理检查证实食管癌UICC分期Ⅰ～Ⅱ期，且肿瘤均无明显外侵。排除合并其他严重心，肺及肝等疾病患者，病例资料不完全患者，有手术禁忌证患者及有胸腹部手术史患者。根据患者术式将患者分为联合组和传统组，其中传统组患者39例，男24例，女15例，年龄35～75岁，平均（59.4±3.7）岁，Ⅰ期23例，Ⅱ期16例，上段21例，中段18例，食管癌长度1～5cm，平均（3.4±1.1）cm；联合组患者57例，男37例，女20例，年龄35～75岁，平均（59.1±3.4）岁，Ⅰ期34例，Ⅱ期23例，上段31例，中段26例，食管癌长度1～5cm，平均（3.2±1.0）cm。两组患者食管癌长度，年龄等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
传统组患者给予传统食管癌根治手术：患者进行双腔气管插管全身麻醉，成功后患者取左侧卧位；在右侧第5肋间做一切口，切口长约为18～25cm，作为开胸切口入路[4-5]；对左侧肺进行通气，进胸后游离胸段食管，同时断离奇静脉；对纵隔淋巴结进行清扫，同时留置引流管并对双肺进行通气；将患者体位改为平卧位，在患者上腹部正中做15cm切口，游离胃及清扫腹腔淋巴结；取双下颈部弧形切口，清扫右颈总动脉内侧、气管外缘沿喉返神经旁之101组淋巴结，注意保护喉返神经；清扫左侧锁骨上之104组淋巴结；同法清扫左侧；将胸段食管上断端自左颈根部提出。将胃管通过食管床自后纵隔提至颈部，食管与胃管后壁做端侧手工间断分层缝合，吻合满意，将胃管送至胸胃，营养管送至空肠。颈部置引流管缝合颈腹部切口。切除范围包括近端到肿瘤上方至少5cm，远端为贲门；最后将颈部段食管和残胃进行吻合[6]。
联合组患者进行腔镜下食管癌切除术：患者进行单腔气管插管全身麻醉，成功后患者取左侧卧位；垫高胸部，并在右侧胸部做4个直径为1.5cm的小孔，分别作为观察孔和操作孔；通过操作孔打开肺，暴露纵隔；打开纵隔胸膜，观察肿瘤情况；断离奇静脉并悬吊断端，游离并牵拉食管，上至胸膜顶，下至食管裂孔；对纵隔淋巴结进行清扫；将患者体位改为平卧位，并在腹部做2个直径为1cm及3个0.5cm的小孔，分别作为观察孔和操作孔在患者上腹部，腹腔游离全胃及清扫淋巴结，全胃游离后取上腹部近脐部5～7cm切口，自贲门his角向远端胃右动脉第3支以直线型切割缝合器，沿胃小弯中段分次向闭合并切除贲门，部分胃小弯组织，闭合缘做浆肌层包埋，制成一长度约为25cm管径约为5cm的管状胃。胃底缝线，接食管带，放置腹腔引流管。颈部操作同开放手术[7-8]。
1.3 护理方法
所有患者均给予针对性的护理干预，主要有（1）术前心理干预：因患者没有相关食管癌切除手术经历，因此他们可能出现紧张、焦虑及恐惧心理，但是手术可能发生意外，故护理人员需及时与患者进行沟通，向其介绍食管癌切除术大致过程及可能出现的不良反应，使其对手术有充分的生理、心理准备，通过护理人员需向患者介绍一些成功案例，增强患者信心[9]。（2）术前评估：手术前再次详细评估患者各项生命体征，有无手术禁忌证，确认是否可进行手术。（3）术中配合：巡回护士要确保仪器处于正常运行状态，并且正确连接各种导线，检查电压电源是否相符，根据手术需要及时准确的准备手术用物，如切割缝合器等，由于这类用物价格较为昂贵，若传递错误将造成不必要的损失，故巡回护士要认真核对做到准确无误。术中变换体位时动作要轻柔，注意保护好各种管道器械，做好体位保护，及时清点共同清点器械。器械护士要了解手术步骤，熟悉各种器械的使用方法，手术配合做到快准稳，主动配合医生，使手术顺利进行，减少手术时间。总之周到细致的术前准备，术中的默契配合以及精密的手术器械良好保养使用是手术顺利进行的关键。（4）术后监测：患者食管癌切除手术结束后需先在监护室观察，待患者全麻药效消退后再送至病房，监测患者生命体征，若有异常及时报告，而且需将患者头部偏向一侧，防止误吸呕吐物造成呼吸困难[10]。（5）日常护理：患者手术后可进行全肠外营养支持，并补充能量，纠正低钾，低钠，维持酸碱平衡；仔细观察患者切口是否发生感染，出血等情况，同时观察患者是否有恶心呕吐等不良反应[11]。
1.4 效果评价
记录并比较两组患者手术时间，术中出血量，淋巴结清扫个数，术后引流总量，住院时间，VAS评分等指标。
1.5 统计学分析
应用SPSS13.0进行数据统计与分析，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者手术后各指标比较，传统组患者手术时间，术中出血量，淋巴结清扫个数，术后引流量，住院时间及VAS评分高于联合组，且差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
食管癌为消化道常见肿瘤，若不及时治疗将导致患者死亡。化学治疗及放射治疗为常用治疗方法，虽然它们在缓解病症方面具有明显效果，但这两种方法对身体伤害较大，如化疗可能影响患者肝肾功能，放疗需考虑患者耐受度等。
手术治疗一般为食管癌治疗首选方法，传统开放治疗为过去常用治疗方法，虽然经过多年临床实践，其治疗效果已被充分证明，但该方法术后可产生较多副作用，如患者切口感染，切口疼痛等。随着微创手术及胸腹腔镜设备的发展，常见胸外科疾病均可由胸腔镜手术治疗。本研究对我院收治的食管癌患者分别给予了传统开放手术治疗及胸腔镜联合腹腔镜手术治疗，结果发现胸腹联合腔镜手术治疗的手术时间，术中出血量，淋巴结清扫个数，术后引流量，住院时间及患者VAS评分均少于传统开放手术治疗的患者，胸腔镜联合腹腔镜治疗手术时间，术中出血量及患者住院时间较少，这可以说明胸腔镜联合腹腔镜手术所需的切口较小，对患者损伤也就较小，而且患者术后康复较快，减少了住院时间。传统开放手术术后因流量较多这主要因为，该术式切口创面较大，渗血也较多，导致引流管放置时间加长。对于淋巴结清扫个数问题临床尚有争议，Onaitis等报道这两种术式淋巴结清扫个数无统计学差异，而本研究发现传统开放手术淋巴结清扫个数较多，这可能与视野，设备，患者体质及术者操作水平有关。本研究也发现传统开放手术手术费用较低，这主要因为胸腹腔镜手术所需设备昂贵，直接增加了患者手术负担。
总之，传统手术和胸腔镜联合腹腔镜下食管癌切除术并配合针对性护理均可治疗食管癌，但胸腔镜联合腹腔镜下食管癌切除术效果更优，本研究也为食管癌的治疗和护理提供一定依据。
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（收稿日期：2014-08-06）