摘要：公共品与私人品的经典定义为界定医疗卫生服务的属性提供了理论依据，但不能主观地公式化地应用它。对公共品和私人品的区分是相对的，其会随社会经济环境的变化而变化。以产品属性相对性视角分析，我国医疗卫生事业经历了从建国初期政府全额预算管理所呈现出的“纯公共品特征”，到上世纪80年代的以市场化改革为主的“私人品特征”，直至2D03年后的“准公共品性质”之变迁。医疗卫生产品的属性定位，影响和决定着医疗卫生事业的发展。
关键词：产品属性；公共品；私人品；医疗卫生服务
产品属性的相对性，解释了为什么同一国家在不同时期可能会采取截然不同的医疗卫生服务供给制度和模式。我国医疗卫生事业经历了一个多变的发展历程，从产品属性相剐性视角看，有助于科学分析、研究这一历程。
一、产品属性的相对性
目前多数教科书以及大部分经济学研究者都从产品的排他性和竞争性来界定公共品和私人品。纯公共品是非排他性和非竞争性极端的情形，私人品恰恰相反。准公共产品是介于纯公共品和私人品之间，指那些具有不完全的非竞争性和非排他性的产品和服务。然而，现实中产品属性即公共品与私人品的区分是相对的，不确定的、可变的。即不存在适合于一切时间、地点、条件的一成不变的属性，这就是产品属性的相对性。一般影响产品属性变化的因素主要有：排他技术的发展、公众对产品外部性的评价、政府对供给收益与成本的权衡、社会需要的发展变化等。对于医疗卫生产品而言，起主要影响的因素是后三种：
1.公众对产品外部性评价的变化。政府决定是否介入、管制或是自行提供某种产品的依据是产品外部性的大小。医疗卫生服务中的有些产品外部性程度很明显，如流行病控制和非典防治等。但许多其他产品，如乙肝防治、艾滋病防治等，它们的外部性是大还是小?是否需要政府介入?不同的人会有不同的观点，而且人们的看法还会发生变化。公众对产品外部性程度的评价及其变化，某种程度上反映出他们的共同需要，这会对政府的公共品制度安排产生影响。
2.政府对供给收益与成本的权衡。对于政府来说，提供某种产品也涉及到收益与成本的权衡。如果提供某些公共品的成本远远大于其释放的效益，则政府应该考虑撤出。m同时，政府提供的产品，其成本和收益是可以变化的，其所提供公共品的项目也就要发生变化。如建国初期，威胁人们生命和健康的主要疾病是各种感染性疾病，如疟疾、鼠疫等。当时，重在预防，构建的政府为主导的卫生体系以很少的投入就取得了举世瞩目的成绩。近年来，随着收入的增加、人口寿命的延长和生活方式的深刻变化，使得癌症和其他慢性病，如心血管病、糖尿病等成为了主要疾病。对于这些疾病，政府不再具备显著优势，不能像以前仅靠政府实施低廉的预防措施或治疗就能取得良好的效果。
3.社会需要的发展变化。在人类历史上很长一段时间里属于由私人自己负责提供的私人品，今天在很大程度上已转化为具有社会性的公共品或准公共品，主要由政府负责提供。如随着经济社会及文化发展水平的提高，人们对公平更加关注，要求政府在基本医疗等方面实行普遍保障制度。
二、我国医疗卫生事业的变化历程
从时间上来看，我国医疗卫生事业大致经历了三大阶段：建设发展阶段、经济体制改革阶段和非典事件后阶段。医疗卫生产品属性的相对性，表现在不同阶段有不同的界定：从建国初期政府全额预算管理所呈现出的“纯公共品特征”，到上世纪80年代的以市场化改革为主的“私人品特征”，和2003年后的“准公共品性质”。
1. 1949年-20世纪80年代：“纯公共品特征”的医疗卫生事业。新中国成立之初，经济萧条，社会危机重重，民众中传染病、寄生虫疾病、营养不良等疾病肆虐。面对这些状况，新中国必须发展医疗卫生体系，以有效解决人民当前迫在眉睫的健康问题。其重要举措有：1949年9月，第一届卫生行政会议中确定了全国卫生工作四大方针：“面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合”；1951年，政务院颁布《中华人民共和国劳动保险条例》，为国有企业职工提供免费的基本医疗服务；1952年，政务院发布《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，对国家机关、事业单位工作人员实行免费治疗和预防疾病的福利制度；1965年毛泽东同志作出了“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的重要指示，大批城市医务人员深入农村，为农民防病治病。
在当时的计划经济体制下，从当时社会发展的需要，人们对医疗卫生服务的评价以及以政府和集体组织为供给主体的形式来看，医疗卫生产品的属性基本属纯公共品范畴。这一时期的医疗卫生事业，医疗卫生体系所有制结构比较单一，以公有制为主，集体所有制为辅；政府全额预算管理。运营经费主要由财政预算拨款和集体经济投入；在全国范围内建立了比较完善的卫生体系，实行公费、劳保医疗等保障制度，向全体社会成员提供低收费的各类医疗服务。卫生机构属于公益性组织，医疗卫生事业表现出显著的“纯公共品特征”。
2.20世纪80年代－2002年：“私人品特征”的医疗卫生事业。上世纪70年代末，市场改革开始。1985年国务院批转《卫生部关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，提出：“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。”标志着医疗卫生体制市场化改革的开始。这场市场化改革改变了医疗卫生保健系统的政治、经济和意识形态的基础。在农村，伴随农村公社的消失和集体化的瓦解，国家对合作医疗在政治上、意识形态上以及财政上的支持也淡化了，合作医疗被完全废除。有合作医疗的村庄的比例从1976年的超过90％减少到1986年的4.8％。而市场改革对城市的医疗保健也有重大冲击。公费医疗与劳保医疗的费用随着改革越来越高。成本的增加以及国家向医保系统投入充足资金能力的减弱，致使国家采取合理化措施来维持这个系统，包括公务员、事业机构职工和国营企业工人不再享有免费医疗服务。然而，这一时期的医疗卫生投入水平却在大幅度提高，2002年卫生总费用占GDP的比重已经增至5.24％。这样的投入并未给大多数人的医疗保健带来改善，两大健康保险系统公保和劳保，仅仅覆盖中国人口的15％。个人现金卫生支出占卫生总费用的比率从1978年的20％上升至2002年的近60％，政府预算支出与社会卫生支出的比率却基本呈现逐年下降的趋势。
医疗卫生领域中的市场化改革，使得医疗卫生产品日益，呈现出私人品属性。这一阶段的医疗卫生服务，政府职能弱化，财政拨款不多，政府补偿不足，大部分公共卫生部门也开始转向从事营利性活动；医疗机构趋利行为严重，“以药养医”问题凸显，医药费用快速攀升，居民医疗卫生费用负担沉重。从医疗卫生服务的公平性、可及性，尤其是医疗卫生的支出构成来看，这一时期的医疗卫生事业，整体已具有很强的
“私人品特征”。
3. 2003年至今：“准公共品性质”的医疗卫生事业。2003年“SARS”事件后，党和政府以及全社会对医疗卫生的地位和作用有了更深的认识。党的十七大把人人享有基本医疗卫生服务作为全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的重要奋斗目标之一。社会的发展以及人民群众的迫切需求，促使了医疗卫生事业回归公益性原则。尤其是2009年g4月6日公布的新医改方案——《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，摈弃了此前改革过度市场化的做法，承诺强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，不断增加投入，维护社会公平正义，逐步实现建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。
社会发展的变化、公众的评价，以及政府对医疗卫生服务供给成本与收益的权衡，使得当前的医疗卫生产品属性定位明确，公共卫生部分，必须坚持以社会效益为最高准则，维护社会公平，坚持公益性质，属于纯公共品范畴；医疗卫生部分，其中基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用，属于准公共品范畴；特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支付，属私人品范畴。从对医疗卫生产品各部分属性的不同界定，可以看出当前的医疗卫生事业已不再具有明显的“纯公共品特征”或“私人品特征”，而是呈现出介于纯公共品和私人品之间的“准公共品性质”。
三、我国医疗卫生事业的发展原则
通过上述对我国医疗卫生事业变化历程的分析，可以看到，医疗卫生产品的属性定位，影响和决定着医疗卫生事业的发展。为保证我国医疗卫生产品属性的合理定位，也为我国医疗卫生事业持续、健康发展，除坚持理论与现实相结合外，在实施新一轮医疗改革的过程中，还需坚持以下原则：
1.与国情相适应。医疗卫生服务中公共品范围的合理定位，除了部分可以根据有关公共产品经典定义中的一些理论概念，以及必须与实际情况相结合外，还要立足中国国情，遵循卫生发展规律。首先，我国是社会主义国家，卫生事业是公益性事业。始于20世纪80年代的医疗卫生体制的市场化改革，由于偏离了医疗卫生的公益性原则，脱离了国情，事实证明改革是不成功的。其次，中国人口多、经济水平低、区域差别大，卫生事业发展不能照搬发达国家的模式。如英国的国民保健服务(NafionM Health Service，简称NHS)，患者在NHS就医的诊疗费、住院费、产前检查与生产医护费用等均由NHS承担，低收入和社会弱势群体还能在药费、交通费等方面享受更多优惠。但在目前中国的经济发展阶段和市场经济条件与发达国家存在很大的差距，要求政府在医疗卫生领域也承担相同的范围，是难以做到的。当前我国医疗卫生服务中公共品范围的合理定位，要从社会主义初级阶段的基本国情出发，准确把握卫生发展规律，从解决人民最关心、最迫切、最急需的问题入手，坚持卫生服务与经济发展相协调、与人民群众的承受能力相适应，以有限的资源争取最大的健康效益。
2.与区域经济发展状况相一致。基本卫生服务是各国公认的医疗卫生产品中的重点部分，也是医疗卫生事业中的核心内容。“基本服务”既是一个医学概念，也是经济概念，服务内容的确定既要考虑我国的疾病特点，也要考虑经济能力，而核心是要使既定的投入获得尽可能大的国民健康结果。同时，因疾病特点、筹资能力以及医疗卫生技术等是不断变化的，基本卫生服务内容也就需要不断调整。一般情况下，调整的基本方向是，随着经济和社会的进步特别是财政投入能力的提高，逐步拓展服务项目目录。为此，首先各地区应随着地方财政能力的提高，在原有的基本服务内容之上，有计划的增加服务项目。而调整的原则也应非常明确：所增加的服务项目必须是具有良好费用效果比的项目，新增投入能够对国民健康结果产生尽可能大的贡献。其次，鉴于不同地区之间疾病特点差异以及无法否认的发展水平差异，可以允许部分发达地区在国家确定的基本服务内容之外，通过地方财政力量适当地扩展服务项目。
3.要效率更要公平。健康仅是宪法赋予公民的基本权利，也是人权的重要内容。因此，我国医疗卫生产品属性的界定以及医疗卫生事业的发展，要效率更要公平。具体体现，就是要保证健康公平。关于公平的定义，经济学者一般从收入、效用、福利角度看待公平问题，即结果公平。也有一些经济学家从更宽泛的角度理解公平问题，即除了考虑实质公平外，还要结合考察起点公平、程序公平和过程公平的问题。把健康公平作为重要的经济社会发展内容和发展目标，主要强调不论通过什么样的方式、途径或过程，广大人民群众能够得到国家和社会提供的基本医疗卫生服务。如果某些社会成员因个人、家庭等原因无法享受这项基本权利，国家或社会有责任和义务帮助人们得到健康方面的基本保障。因此，医疗卫生服务中公共品范围的合理定位要保证维护健康公平，主要体现在两个方面：一是基本卫生保健方面，其服务内容、服务标准等应由中央政府确定，任何地方都不得减少服务项目，降低服务标准；二是医疗保障制度方面，政府对于医疗卫生领域除进行直接的财政投入外，建立比较完善的医疗保障制度是提高卫生公平性的关键措施之一：政府在保障和推进公共卫生服务和新型合作医疗的同时，要以大病统筹为重点，继续探索不同类型的农村医疗保障制度。减少医疗保障制度的管理成本，提高医疗保障基金的利用效率和公平性；政府要加快建立城乡医疗救助制度。医疗救助是医疗保障制度的一个组成部分和整个社会保障体系的重要内容，也是为城乡贫困人口提供一定的福利性医疗保障的有效措施，对他们摆脱因病致贫和因病返贫具有重要作用。
四、结语
从医疗卫生产品属性的视角去研究我国医疗卫生事业的发展是很重要的，它不仅为我国医疗卫生政策的制定提供了重要的依据，也为我们把握医疗卫生发展的未来趋势提供了支撑。对我国政府来说，医疗卫生的改革既要吸收理论中合理的东西，还要结合实际，坚持符合中国国情、与区域经济发展状况相一致、注重公平的原则，只有这样，改革才可能取得持续成功。